Sistem klaim dalam bpjs

PENDAHULUAN
Pengembangan Pelayanan RMIK dibagi menjadi 5 (lima)
tingkatan (level) sebagai berikut :
– Penyelenggaraan rekam medis secara tradisional / manual
berbasis kertas
– Penyelenggaraan rekam medis dengan sistem komputerisasi
terbatas (komputerisasi hanya registrasi)
– Penyelenggaraan rekam medis dengan sistem komputerisasi
hanya pada Unit Kerja
– Penyelenggaraan rekam medis dengan SIM-RS terintegrasi
(Local Area Networking atau LAN)
– Penyelenggaraan rekam medis berbasis elektronik (Electronik
Medical Record atau EMR) dengan Rekam Kesehatan
Elektronik / elektronik kesehatan (e-Health) (Work Area
Networking atau WAN)
 PEMANFAATAN
PEM PUSAT PELAYANAN
MANAJEMEN
INFORMASI KESEHATAN
PROVINSI DI FASYANKES

KAB/KOTA
RS VERTIKAL
PUSKESMAS /PELAYANAN
PRIMER

RS PTN/RS LAIN
• Kemajuan IPTEK
• Kebutuhan akan kecepatan informasi kesehatan
lintas sektor
• Tuntutan Dokter, perawat dan profesi kes lain
dalam dan diluar organisasi pelayanan kesehatan
akan memanfaatkan data RKE, bahkan pasien
boleh mengakses data
• Fasilitas penunjang yang bekerjasama seperti
Lab, Farmasi, Praktek dokter dan RS dapat
bertukar/transfer informasi data pasien
• Diharapkan dapat meningkatkan kualitas
pelarawatan, patients safety dan efisiensi
pengiriman data
Perkiraan kebutuhan tenaga berdasarkan Permenkes
nomor 340/MENKES/PER/III/2010 ttg klasifikasi fasyankes dan
Permenpan no. 30 tahun 2013

Kelas A membutuhkan : 40 – 80 tenaga

Kelas B membutuhkan : 25 – 50 tenaga
Kelas C membutuhkan : 15 – 30 tenaga
Kelas D membutuhkan : 8 – 16 tenaga
Puskesmas membutuhkan tenaga 1 - 4
tenaga
Stake holder (Dinas Kesehatan, kementerian
kesehatan) sesuai kebutuhan
Beberapa Peraturan terakit dengan
JKN
 DASAR HUKUM JKN
1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
2. Undang-Undang Kesehatan No.36 Tahun 2009
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
4. PP No.38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahaan antar Pemerintah,
Pemerintah Provinsi dan Pemerintah dengan Kabupaten/Kota.
5. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan.
6. Permenkes Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
7. Permenkes Nomer 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminn
Kesehatan Nasional.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 131/menkes/SK/II?2004 tentang Sistem
Kesehatan Nasional yang membuat Sun Sistem Pembiayaan Kesehatan.
9. KepMenKes No. 922/Menkes/SK/X/2008 tentang Predoman Teknis Pembagian
Urusan Pemerintah, Bidang Kesehatan antara Pemerintah, Pemerintah dengan
Provinsi dan Pemerintah dengan Kabupaten/Kota.
10. Kesepakatan dalam WHO report tahun 2000 untuk terwujudnya Fairness in Financing
(Keadilan dalam Pembiayaan Kesehatan)
 Permenkes
• Permenkes Nomor 27 / 2014 tentang Juknis Sistem
INA CBG’s
• Permenkes Nomor 28/2014
• Permenkes No 59/2014 ttg Standar Tarif JKN
• Permenkes No. 69 / 2014 ttg Tarif Pelayanan BPJS
• Permenkes No. 36 tahun 2015 tentang Fraud
• Permenkes No. 52 tahun 2016 tentang Tarif
Pelayanan BPJS
• Permenkes No. 76 tahun 2016 ttg up date coding
• Permenkes no. 4 tahun 2017 ttg Tarif
 Pasal 11

Perekam Medis yang memiliki SIKPerekam

Medisdapat melakukan pekerjaannya
pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan berupa :
a. puskesmas;
b. klinik;
c. rumah sakit; dan
d. fasilitas pelayanan kesehatan lainny
 Pasal 12

• Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

dilarang mengizinkan Perekam Medis yang
tidak memiliki SIK Perekam Medis untuk
melakukan pelayanan rekam medis dan
informasi kesehatandi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan tersebut
KOMPETENSI PMIK

CODER
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

• DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis
sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh
prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume
medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di
rumah sakit.

• KODER
melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang
diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk
diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan
 SISTEM PELAPORAN (SIRS)

SISTEM PEMBAYARAN
DRGs / CBGs
MANFAAT
KODING
DI RS REGISTRASI KANKER

SERTIFIKAT MEDIS
PENYEBAB KEMATIAN

DATA BASE RS (PENELITIAN)

 PROBLEM KODING
ICD-10 & ICD-9CM

Diagnosis/tindakan tidak ditulis

Diagnosis/tindakan tidak spesifik
Diagnosis/tindakan tidak lengkap
Tulisan dokter tidak terbaca
Singkatan tidak standar
Prosedur tidak dilakukan ttp di koding
Prosedur dilakukan ttp tidak di koding
Salah Koding
Coder by ICD electronic
 Pengisian Rekam Medis lengkap

Koding Diagnosa dan Tindakan tepat

Klaim pasien JKN benar dan tepat

TERHINDAR TUNTUTAN HUKUM
 PERAN PENULISAN DIAGNOSIS DAN
KODE INA-DRG

> Penulisan diagnosis

tdk lengkap KODE INA CBGs TARIF RS
SALAH SALAH
> Pengkodean salah

DOKTER dan KODER

Berperan penting dalam penerapan

sistem kode INA-CBG
 REKAM MEDIS
PONDASI UTAMA KODING
• Tanpa dokumentasi rekam medis – Koding
tidak bisa dilakukan
• Kelengkapan RESUME MEDIS
• Ketelitian & Ketepatan koding
• Komunikasi dokter dan koder
 abstraksi
• Efisien meringkas data klinis
• sistem Abstracting akurat sangat penting
• Abstracting merupakan langkah pertama dalam
menempatkan data klinis dengan baik.
• Proses Ini mendukung setiap proses hilir dalam
pengkodeaan termasuk penggantian biaya,
peningkatan mutu, audit penagihan, penelitian klinis
atau analisis lainnya.
 TUJUAN ABSTRAKSI
• Mengkoordinasikan perawatan pasien
• Rencana pasien plg dan mengurangi LOS
• Mengurangi hal yg terkait penundaan penagihan dan
penolakan
• Menjaga kepatuhan dengan privasi dan sistim pembayaran
• Meningkatkan kualitas dokumentasi dan coding
• Mengefisiensikan produktivitas staf
• Meningkatkan dan melaporkan indikator mutu
Coder by ICD electronic
 Permenkes No. 27 Tahun 2014
Mengikuti standar resmi WHO dalam pengkodean
diagnosis (WHO Morbidity Refference Group)
Mengikuti standar resmi aturan coding ICD-10 dan
ICD-9-CM
Untuk kasus pasien bayi baru lahir (usia 0-28 hari)
data berat badan lahir dalam gram harus dimasukkan.
Gunakan kode P (perinatal) untuk diagnosa utama jika
umur pasien kurang dari 28 hari.
Prosedur utama harus berkaitan dengan Diagnosa
utama
 Kasus
• Pasien anak dirujuk dengan D/ Hepatoblastoma, dirawat tanggal
22/9 ( selama 7 hari)
• Diagnosis utama : Hepatoblastoma ( C22.2) D/sekunder :
Agranulositosis (D70)
• Prosedur :
– Resp.med.administered by neb – 93.94
– Transfusion packcell 99.04
• Terapi : Cefixime, Ceftririzine
• Packcell (transfusion)
• Lab ; Ada penurunan hasil lekositosis : 3,41-2,63,1,52 dan 0.66
( Pem. Blood. Diff)
Kesimpulan : Agranulositosis (D 70, Y 40.1)
Hepatoblastoma ( C22.2)
 Kasus
• Pasien anak masuk rawat tgl 29/12 0 4/1/2016,
Anamnesis : Panas turun naikselama 10 hari, rcn
rawat sehari
• Diagnosis tertulis ; ISK N39.0 .. (?)
• VUR Ginja (N 13.7
• Hidronephrosis - Hidroureter ev.VUJ Kanan
(N13.4)
• Anemia
N. 13.6 B 96.2 • Escherichia coli [E. coli]
 Kasus
• Pasien anak masuk rawat karena sakit b.a.k.,
panas sdh di D/ epilepsi
• Diagnosis tertulis ;
• ISK N39.0 .. (?)
• VUR Bil (N 13.7)
• Hidronephrosis - Hidroureter bilat. (N13.4)
• Penunjang USG Ginjal, MCU

N. 13.6 B 96.8
• Other specified bacterial agent
 Kasus
• Diagnosis Gizi Buruk
– Penulisan dalam formulir pengkajian awal dari ahli
gizi : < 70 % - gizi buruk dan atau 70 – 9- % gizi
kurang
– pemeriksaan harus ada TB dan BB
 Code Creep
Code Creep adalah perubahan dalam pencatatan Rumah
Sakit (rekam medis) yang dilakukan praktisi untuk
meningkatkan penggantian biaya dalam sistem Casemix
(Seinwald dan Dummit, 1989)

Code Creep sering disebut sebagai upcoding, dan apabila

mengacu pada konteks Tagihan Rumah Sakit (hospital
billing) maka disebut DRG Creep

Penyebab variasi pengkodean :

- Kurangnya pengetahuan koder
- Pengembangan serta revisi dalam sistem koding
- Kebijakan khusus suatu negara
 Code Creep
Kode Z dan R tidak dapat dipakai sebagai
diagnosa utama apabila ada diagnosa lain yang
lebih spesifik
• Tindakan/Prosedur seharusnya relevan
dengan diagnosa utama
• Beberapa diagnosis seharusnya dikode
menjadi satu (HHD+RHD+CHF = I13.0
• Aturan kode Dagger (†) dan Asterisc (*)
 Pengisian Rekam Medis lengkap

Koding Diagnosa dan Tindakan tepat

Klaim pasien JKN benar dan tepat

TERHINDAR TUNTUTAN HUKUM
 PERAN PENULISAN DIAGNOSIS DAN
KODE INA-DRG
> Penulisan
diagnosis tdk KODE INA CBGs TARIF RS
lengkap SALAH SALAH
> Pengkodean salah

DOKTER dan KODER

Berperan penting dalam penerapan sistem

kode INA-CBG
 REKAM MEDIS
PONDASI UTAMA KODING
• Tanpa dokumentasi rekam medis –
Koding tidak bisa dilakukan
• Kelengkapan RESUME MEDIS
• Ketelitian & Ketepatan koding
• Komunikasi dokter dan koder
 DOKUMENTASI DALAM REKAM MEDIS
• Harus akurat dan lengkap
• Mencerminkan episode perawatan pasien
• Penulisan Diagnosa & Prosedur tidak boleh
disingkat (Resume Medis & IC)
• Harus jelas dan rinci
• Catatan harus dapat dibaca dan tidak boleh
dihapus
 DOKUMENTASI DALAM REKAM MEDIS
• Harus akurat dan lengkap
• Mencerminkan episode perawatan pasien
• Penulisan Diagnosa & Prosedur tidak boleh
disingkat (Resume Medis & IC)
• Harus jelas dan rinci
• Catatan harus dapat dibaca dan tidak boleh
dihapus
 FRAUD/Penipuan =
Fraud & Abuse
•tindakan yang disengaja untuk memperoleh
manfaat ilegal atau tidak sah (misalnya, penagihan
untuk layanan yang tidak dilakukan)

ABUSE/Penyalahgunaan =
•tindakan disengaja atau tidak disengaja yang
menyalahgunakan uang pemerintah (misalnya,
penagihan untuk layanan medis tidak diperlukan)

Peraturan primer yang harus ditegakkan oleh

Kemkes (BPJS)?

Ada kebijakan, SPO  dokumentasi tertulis untuk

mengidentifikasi, kebenaran, dan mencegah
penipuan dan penyalahgunaan, termasuk
pelatihan dokter dan staf
 PENGERTIAN FRAUD“
• sebagai suatu bentuk upaya yang secara sengaja
dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat
yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh
indifidu atau institusi dan dapat merugikan pihak
lain
• Health care fraud is an intentional deception or
misrepresentation that the individual or entity makes
knowing that the misrepresentation could result in some
unauthorized benefit to the individual, or the entity or to
some other party.”
 Pemenuhan sumberdaya terkait
dengan kualitas KODE klinis
• Adanya profesi  coder (PMIK dalam UU 36/2014)
• Sistem jaringan SIM RS
• Standar klasifikasi
• Standar Etik Kode  proses PORMIKI
• Diklat coding  PORMIKI
• Pemeliharaan data coding
• Audit Coding
• Certified Coding Specialist  Sertifikasi
Distribution of respondent who asses by Likert scale

Indicator DKI Jakarta Jogyakarta

Value Prosentage Value Percent
1. Continue Improvement 720 102% 382 96%
2. Employee Involvement 653 113% 271 135%
3. Process Management 324 227% 148 247%
4. Competitive Benchmarking 1728 43% 896 41%
5. Team based Probling Solving 1944 38% 1021 36%
6. Measurement of Result 4296 17% 2249 26%
7. Closer Relationship with customers 3425 21% 1482 25%
8. Management Commitment 7970 9% 4276 9%
APtRMIKI
LSP
PMIK PERAN PROFESI PMIK
MENUJU SERTIFIKASI Coder