Ketidaksesuaian pembiayaan pelayanan

kesehatan rumah sakit dengan Klaim yang

dibayarkan BPJS.

MARS URINDO 35B

Oleh
MUCH HASYIM ASYARI
(216080233)
PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN
• Pembiayaan suatu pelayanan Kesehatan tentulah orang yang
memakai fasilitas pelayanan Kesehatan tersebut. Memang
sesederhana itu, akan tetapi pada kenyataannya, ada banyak sekali
tantangan yang mengakibatkan hal ini tidak dapat dilaksanakan.
Harga pelayanan Kesehatan dari waktu ke waktu semakin mahal
karena evolusi penyakit, teknologi yang lebih efektif, biaya penelitian,
ekonomi yang turun naik dan sebagainya.
• Untuk mengatasi itu suatu Negara berupaya memberikan akses yang
sama pada pelayanan pada Kesehatan yang terjangkau dan tanpa
diskriminasi pada seluruh warga negara yang dikenal dengan
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL.Berbagai negara didunia saat ini
berlomba-lomba mencapai layanan Kesehatan universal. Di
INDONESIA , cakupan layanan universal berada dibawah pengelolaan
BPJS Kesehatan.
• BPJS Kesehatan adalah badan yang mengelola sistem jaminan
nasional yangmerupakan program Negara yang bertujuan
memberikan kepastian perlindungan kesejahteraan social bagi
seluruh rakyat sesuai undang-undang republik Indonesia nomor 24
tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
• BPJS Kesehatan adalah harapan bagi warga yang tidak mampu dalam
menjaminkan kesehatannya sendiri bila terjadi kesakitan dan hingga
rawat inap
• Klaim asuransi adalah tagihan atau tuntutan dari sebuah imbalan dari
hasil pelayanan kesehatan dengan jumlah yang telah disepakati dalam
perjanjian. Perjanjian yang dimaksud adalah perjanjian yang telah
tertulis dalam kontrak kerjasama yang telah disepakati sejak awal.
• Program BPJS menggunakan sistem pembayaran dengan tarif paket
yaitu Casemix INA CBG’s. Menurut Permenkes RI No. 76 tahun
2016 tentang
pedoman Indonesia case base groups (INA-CBG’s) dalam
pelaksanaan jaminan Kesehatan nasional.
• INA-CBG’s merupakan pembayaran dengan sistem Casemix (case
based payment) dan sudah diterapkan pada tahun 2008 sebagai
metode pembayaran pada program Jaminan Kesehatan Masyarakat
(Jamkesmas).
• Sistem casemix merupakan pengelompokan diagnosis dan Tindakan
perawatan yang diderita oleh pasien. Rumah sakit akan mendapatkan
pembayaran berdasarkan tarif INA-CBG’s yang merupakan rata-rata
biaya yang dihabiskan oleh suatu kelompok diagnosis.
• Pedoman INA-CBG’s dalam pelaksanaan JKN menjadi acuan bagi
fasilitas kesehatan tingkat lanjutan BPJS Kesehatan, dan pihak lain
yang terkait mengenai metode pembayaran INA-CBG’s dalam
penyelenggaraan Jaminan Kesehatan. Dari beberapa hasil observasi
diperoleh perbedaan secara signifikan antara sebelum dan sesudah
menggunakan sistem pembiayaan INA-CBG’s dibanding ketika
menggunakan sistem Fee for Service.
 KASUS PERMASALAHAN
• Pembayaran BPJS yang tidak sesuai dengan KLAIM biaya pelayanan
Kesehatan berupa Tindakan OPERASI di rumah sakit X.
 IDENTIFIKASI MASALAH DAN
KEMUNGKINAN PENYEBAB
- Pembayaran prospektif Unit cost rawat inap
KODER dengan berbasis INA -CBGs
Perbedaan konsep -
penulisan diagnose
koding dengan formulir
verifikasi INA-CBG’S METHODE Material
BPJS
MAN
Sistem koding yaitu perbedaan konsep
koding rumah sakit dengan verifikator BPKS
DPJP
penulisan resume medis tidak jelas,tidak ENVIRONMENT
lengkap / ketidaksamaan dalam
penentuan diagnose.

- Keterbatasan pengetahuan
koder
masalah - Tidak ada aturan khusus /
SOP dalam koding
NO Variabel Penyebab Solusi
1 MAN - Dokter tidak menulis medical record dengan rapi - Diganti medical record
sehingga terjadi kesalahan pencatatan ulang. elektronik.
- dokter melakukan kodefikasi diagnose atau semua - Membuat penerapan
prosedur diagnose tidak sesuai form diagnose INA- severity level untuk
CBGs. tingkat keparahan
- KODER sudah mengisi kode sesuai diagnose dokter, penyakit
tapi kadang verifikator terjadi perubahan dari - Ada nya update ilmu
diagnosa utama menjadi diagnose sekunder. kodefikasi utk koder
2. METHODE - Sistem koding - Membuat SOP dalam
Kodefikasi
3 MATERIAL UNIT COST rawat inap yang Panjang Menerapkan clinical
pathway sebagai
pedoman pelayanan
4 Environment - Tidak ada aturan dalam aturan penulisan medical Menyarankan pihak
record rumah sakit membuat tim
kendali mutu untuk
THANK YOU