CURRICULUM VITAE

• Nama Lengkap : Lily Kresnowati, dr, M.Kes (Epid)
     Alamat : Jl. Taman Kelud Selatan no 11B, 
  Semarang 50237 
   HP 081 2280 1191, 
   E-mail : lilysutopo93@gmail.com
 centerofcodingexcellence2015@gmail.com
• PENDIDIKAN  :   S1 Kedokteran Umum
    S2 Epidemiologi
    TOT Rekam Medis & Coding(1999-2015)
• PEKERJAAN  :  Direktur Center Of Coding Excellence 
   Dosen D3 Rekam Medis
   Dewan Pertimbangan DPD PORMIKI Jateng 
   Nara Sumber Pelatihan RM/Coding
 CLINICAL DOCUMENTATION
IMPROVEMENT (CDI) DALAM
SISTEM PEMBAYARAN
KEMBALI BERBASIS CASE-MIX

LILY KRESNOWATI
Sistem Pembayaran di Era JKN

Pembiayaan JKN 2014:

Kesehatan
Upaya ❶ Asuransi Kesehatan Sosial
Kesehatan
1. Gotong royong/Subsidi Silang
2. Kepesertaan wajib
3. Pengelolaan nirlaba
Penelitian & 4. Iuran sesuai prosentase
Farmasi, Alkes,
Pengembangan penghasilan
Makanan
Kesehatan
❷ Ekuitas Dalam Akses
Manajamen,
SDM
Informasi,
Kesehatan
Regulasi

Pemberdayaan 
Masyarakat PERUBAHAN
Sistem Kesehatan Nasional (SKN) SISTEM
Perpres No 72/2012
PERUBAHAN PARADIGMA
REIMBURSEMENT
FEE FOR SERVICE PROSPECTIVE
PAYMENT SYSTEM
• Provider layanan kesehatan  • Pembayaran layanan 
menarik biaya pada pasien  kesehatan menggunakan tarif 
yang telah disepakati bersama 
untuk tiap jenis pelayanan  (di muka) untuk satu episode 
yang diberikan. layanan kesehatan.
• Tarif ditentukan setelah  • Tidak berdasarkan rincian 
pelayanan dilakukan. tagihan melainkan 
• Besaran biaya berdasarkan  berdasarkan data dokumentasi 
aktivitas atau kegiatan  klinis dalam satuan 
pelayanan  kompleksitas kasus (Case-mix) 
 kode DRG
PERAN CODING ACCURACY
• Mengingat besaran klaim sangat ditentukan oleh 
kode DRG yang merepresentasikan kompleksitas 
kasus dan sumber daya yang dikeluarkan dalam 
pelayanan pasien, maka proses koding ini 
menjadi sangat vital dalam menentukan 
pendapatan RS
• Akurasi koding akan menentukan apakah RS akan 
menerima reimbursement yang sesuai dengan 
sumber daya yang dikeluarkan atau tidak.
• Di sisi lain, ketidaksesuaian koding juga dapat 
berdampak terhadap pembayaran klaim yang 
tidak sesuai (kurang/berlebihan)  dugaan fraud
 PENTINGNYA CDI
• Dengan dimulainya implementasi dari Sistem
Pembayaran Prospektif INA CBGs, maka data klinis
terkode menjadi makin signifikan, guna kepentingan
reimbursement, pengukuran kualitas, dan juga profiling.
• Koding data klinis dilakukan semata-mata berdasarkan
apa yang terdokumentasi dalam rekam medis. Koder
hanya boleh menetapkan kode atas apa yang
didokumentasikan oleh dokter atau nakes lainnya.
• Oleh karena itu, ketidaklengkapan dan ketidakjelasan
dalam dokumentasi akan menyebabkan koder terpaksa
menggunakan kode tak-spesifik, sehingga
mengakibatkan kesalahan indeks case-mix dan
pembayaran klaim yang rendah/tidak sesuai.
PERMASALAHAN SEPUTAR
CLINICAL
DOCUMENTATION
TERKAIT REIMBURSEMENT
BERBASIS INA-CBGs
 CONTOH KASUS
1. Seorang pasien masuk dirawat untuk operasi 
tutup colostomi. Pasca pasien sesak nafas, 
masuk ICU kemudian meninggal. 
Dokter hanya mencantumkan diagnosis tutup 
colostomi dan sesak nafas 
Kode yang diberikan Z43 dan R06.0

?
2. Pasien datang ke UGD dengan keadaan 
hematemesis berat, dilakukan bilas lambung 
dan pemberian suntikan anti perdarahan.
Pasien kemudian di-opname atas indikasi 
anemia, dilakukan transfusi 
Dokter ruangan hanya menuliskan Anemia.
Kode yang diberikan D64.9 dan 99.03

?
PRINSIP DOKUMENTASI

We can’t code if it isn’t documented, 
and thus we can’t bill for it

CLINICAL DOCUMENTATION IMPROVEMENT (acdis)
 PENULISAN DIAGNOSIS

• Pasien Fraktur  pasca ORIF 1 minggu yang 
lalu, kontrol ulang untuk ganti balut  
Atau untuk aff (remove)  implant fraktur ? 
Dx Utama ??
 
• Pasien Ca yang rutin mendapat kemoterapi, 
dirawat untuk mual, muntah, lemas pasca 
kemo
 DIAGNOSIS UTAMA
• PRINSIP : Single-Condition Morbidity Analysis
• Kondisi utama yang digunakan dalam single-
condition morbidity analysis adalah kondisi utama 
yang dirawat atau di-investigasi sepanjang 
episode asuhan kesehatan yang terkait
• Kondisi utama (Dx Utama)  kondisi yang, 
didiagnosis pada akhir episode asuhan kesehatan, 
terutama bertanggung jawab menyebabkan 
seseorang  (pasien) membutuhkan pengobatan 
atau pemeriksaan.
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.
 SEBALIKNYA
• Pasien dirawat karena diare akibat keracunan 
makanan, 
Pasien memiliki riwayat menderita penyakit 
Hipertensi dengan Gagal Jantung Kongestif,  
Tuberkulosis Paru, Diabetes mellitus, dan 

?
Benign Prostat Hypertrophy (BPH)
Dokter menuliskan : 
Dx Utama : Diare akibat keracunan makanan
Dx Sekunder : HHD , TB Paru, DM, BPH 
DIAGNOSIS LAIN / SEKUNDER

Ø Kondisi Lain (Dx Lain/Dx Sekunder)  Kondisi 
yang coexist atau berkembang selama (dalam) 
episode pelayanan kesehatan, dan 
mempengaruhi manajemen pasien. Kondisi-
kondisi yang terkait episode sebelumnya yang 
tidak membawa  dampak terhadap episode 
saat ini seharusnya tidak dicatat (di-kode).

• Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality 
and morbidity coding.
Symptom & Sign sebagai
dx sekunder ?

?
ATURAN KODING LAINNYA
• Gejala & tanda yang merupakan bagian 
integral dari suatu proses penyakit  tidak 
di-kode sekunder *
• Kecuali gejala & tanda yang bukan 
merupakan bagian integral dari 
penyakitnya, dapat di-kode sekunder 
 * ICD-9-CM/ICD-10-CM  Coding Guidelines (2009)
CONTOH LAIN

?
Kesesuaian diagnosis & tindakan

• Prosedur utama adalah prosedur yang paling 
signifikan, yang dilakukan untuk 
mengobati/mengatasi diagnosis utama.

 extracted from Clinical Casemix Handbook
Penulisan Terminologi Diagnosis

Penulisan diagnosis 
dokter  : 
Spasmofilia 
 
Neglected Fracture ?   kelainannya apa ? Dx 
                                          adalah kondisi yg ditangani 
Bekas Fraktur ?    Malunion ?
   Dx : Riwayat Obstetri jelek, primi tua 

ANC
Kondisi Non-
Morbid 

PRIMI TUA ?
Utk Rajal
 PRIMI TUA
Ranap ?
Masalah / diagnosisnya apa ??
Terkait dg pengelolaan, resources
 CLINICAL CODING
• Tujuan koding adalah untuk melaporkan dengan 
tepat apa yang terjadi antara provider (pemberi 
layanan) dan pasien dalam suatu episode 
pelayanan. Laporan ini sepenuhnya tergantung 
dari ketelitian dan kejernihan rekam medis dokter
• Kode yg diberikan harus merefleksikan isi dari
dokumen RM dokter. Termasuk di dalamnya 
beberapa sumber dokumentasi yg sah ; asuhan 
keperawatan, catatan teknisi, dan sisanya 
berisikan catatan dan laporan  dari dokter
• Dalam pendokumentasian episode klinis, 
providers diharapkan dapat memberikan 
dokumentasi riwayat kesehatan pasien secara 
jelas terbaca, lengkap, konsisten, presisi dan
reliabel. Berisikan riwayat kesehatan pasien, 
sakitnya sekarang dan perjalanan perawatan. 
Dokumentasi ini  meliputi observasi, bukti
adanya suatu proses pengambilan keputusan
dalam menetapkan suatu diagnosis, adanya 
rencana pengobatan, dan semua hasil-hasil 
tes, tindakan/operasi dan perawatan. 
 FAKTOR-FAKTOR YANG
MEMPENGARUHI AKURASI KODING

Dx. Utama        Koding   Kode

Penyakit

  Tenaga  Petugas  Sarana         Kebijakan &

   Medis   koding  Regulasi       

Kresnowati,L & Ernawati D., 2013
 Apa itu CDI ?
• CDI (Clinical Documentation Improvement)  
adalah suatu proses yang dijalankan di fasilitas 
pelayanan kesehatan, dengan mempekerjakan 
professional yang melakukan telaah terhadap 
dokumen klinis dan memberikan umpan-balik 
untuk para dokter (Mark Morsch, vice 
president of technology at OptumInsight) 
 Mengapa perlu CDI ?

• Para pimpinan layanan kesehatan yg visioner 
melaksanakan CDI untuk mendorong komunikasi 
lebih baik, mengurangi risiko finansial, 
meningkatkan kualitas pelaporan dan 
menghasilkan lebih banyak layanan efektif bagi 
pasien 
1. Peningkatan efisiensi operasional 
dalam organisasi layanan kesehatan
2. Antisipasi kesalahan dalam proses 
dokumentasi  yang dapat berakibat 
kerugian finansial, aspek legal, 
hingga potensi ganti rugi akibat 
kesalahan dalam pemberian 
layanan
3. Keluhan para klinisi yang dituntut 
terlalu banyak administratif, di 
tengah kesibukan melayani pasien
4. Kecenderungan kolaborasi antar 
nakes (teamwork approach) yang 
membutuhkan komunikasi yang 
baik dalam pemberian layanan 
kesehatan 
 TUJUAN CDI
• Fokus utama CDI adalah meningkatkan 
kualitas pendokumentasian klinis ; 
memfasilitasi suatu representasi yang akurat 
dari pelayanan kesehatan melalui pelaporan 
yang lengkap dan akurat  tentang diagnosis 
maupun tindakan yang diberikan.  
• Tujuan ; mitigasi risiko, meningkatkan kualitas 
pelayanan dan meningkatkan pendapatan RS 
dari reimbursement. 
REVIEW DOKUMENTASI KLINIS

• Tujuan dari suatu review dokumentasi klinis 
adalah untuk mengidentifikasi adanya 
kekurangan atau ketidak sesuaian catatan dokter 
dengan kode yang ditetapkan. 
• Review perlu dilakukan secara sistematis, 
periodic dan konsisten
• Hasil review perlu ditindaklanjuti dengan 
konfirmasi pada dokter penanggungjawab
perawatan untuk memperoleh kejelasan dan jika 
diperlukan penyesuaian kode sesuai dengan hasil 
klarifikasi  PHYSICIAN QUERY
 Kompetensi yang dibutuhkan dalam 
melakukan review adalah : 
• Pengetahuan tentang konsep dan pedoman 
koding serta terminologi klinis
• Kemampuan untuk membaca dan menganalisis 
semua informasi yang ada dalam rekam medis 
pasien
• Pengetahuan klinis (anatomi-fisiologi, 
patofisiologi,  farmakologi, dan standar pelayanan 
medis / clinical pathway)
• Mampu menyusun dan melakukan komunikasi 
verbal maupun tertulis dengan provider dan 
klinisi lain.
• Pengetahuan tentang regulasi, termasuk 
reimbursement dan syarat dokumentasi. 
 TIMING
Review Dokumentasi Klinis ini dapat dilakukan 
dengan cara : 
1. Saat dilakukan koding (pre-billing). 
2. Retrospektif ; setelah koding dan billing 
dilakukan. 
3. Yang saat ini banyak dilakukan dalam 
program Clinical Documentation 
Improvement adalah dilakukan secara 
concurrent, atau ‘real time’ yaitu saat pasien 
masih dirawat di RS, sehingga memungkinkan 
proses klarifikasi lebih mudah.
 HASIL REVIEW
• Tdak mencari pelaku kesalahan (liable
person/parties), melainkan lebih ke arah 
menemukan risiko yang dapat dicegah (avoidable
risks)– sehingga arahnya benar-benar menuju 
peningkatan kualitas dan safety.
• Dapat digunakan untuk mengembangkan 
sejumlah pedoman / kebijakan untuk bagaimana 
mendokumentasikan diagnosis dan prosedur 
untuk memastikan bahwa RS telah di bayar dg 
layak untuk pasien2 yg telah dirawatnya. 
BEBERAPA CONTOH KEBIJAKAN
DALAM DOKUMENTASI
1. Kondisi yang dilaporkan dalam dokumen 
didefinisikan sebagai kondisi yang menyebabkan 
pasien dirawat, atau yang mempengaruhi 
asuhan/pelayanan terhadap pasien, karena 
menyebabkan  tambahan :
- evaluasi klinis
- pengobatan / tindakan terapetik
- prosedur diagnostik 
- LOS memanjang
- peningkatan pelayanan/asuhan keperawatan 
dan atau monitoring
CLINICAL DOCUMENTATION IMPROVEMENT (acdis)
2. Hanya kode diagnosis yang jelas dan konsisten 
didukung oleh dokumentasi pemberi pelayanan 
yang dapat dikode dan dilaporkan
3. Perlu dilakukan konfirmasi bilamana 
dokumentasi yang dibuat  gagal memenuhi 
kriteria sbb :
- terbaca
- lengkap PHYSICIAN QUERY
- jelas
- konsisten
- presisi CLINICAL DOCUMENTATION IMPROVEMENT (acdis)
Kapan diajukan PHYSICIAN QUERY
1. Jika ada ketidak sesuaian  (disconnect) antara 
clinical terminology dan sistem klasifikasi
2. ketiadaan dokumentasi yang cukup untuk 

?
mendukung pengajuan klaim/biaya 
3. Dokumentasi dan pembiayaan tidak 
memenuhi medical necessity
4. Dokumentasi yang bertentangan atau ambigu
5. Dokumentasi yang non-spesifik
 INGAT
• Suatu Queryform hanya dapat diterima sejauh 
hanya memberikan klarifikasi dan konsisten 
dengan dokumentasi yang ada dalam 
dokumen RM
• tidak boleh mengarahkan dan juga tidak boleh
menambahkan suatu informasi baru yang
tidak ada dalam rekam medis.
 DAMPAK
• Pemahaman yg lbh baik dari koder klinis 
tentang proses penyakit, teknik-teknik intervensi, 
dan praktik klinik yg relevan dg RS masing2
• Meningkatkan  pemahaman  tentang  case-mix  di 
RS dan activity based funding profile
• Pemahaman yg lbh luas dari klinisi tentang hal-hal 
apa  saja  yang  dibutuhkan  oleh  koder  dalam 
ringkasan  keluar  dan  catatan  rawat  inap,  guna 
menetapkan kode secara komprehensif terhadap 
episode pelayanan pasien
• Pengertian  yg  lebih  baik  dari  klinisi,  koder  dan 
manajer  informasi  kesehatan  tentang  proses 
alokasi kode DRG dan faktor-2 yg mempengaruhi 
akurasi kode.
 KENDALA CDI
1. Proses pendokumentasian data klinis belum 
terstandar, belum terbentuk sistem dan tim 
yang secara khusus dan intensif melaksanakan 
CDI
2. Knowledge dan Kompetensi dari pihak-pihak 
yang terlibat dalam pemberian pelayanan 
kesehatan belum memadai
3. Komitmen Manajemen kurang akibat 
ketidaktahuan atau ignorance
4. Regulasi dan Perangkat Penunjang belum 
optimal
 KESIMPULAN
1. CDI memerlukan komitmen dari pimpinan & 
manajemen, dilakukan secara sistematis, 
periodik dan konsisten.
2. CDI dilakukan oleh orang yang kompeten dan 
memiliki kemampuan analisis serta 
pemahaman tentang regulasi dan standar.
3. CDI perlu ditindaklanjuti untuk dapat 
meningkatkan mutu pelayanan dan mitigasi 
segala risiko