Manajemen Dispute

Klaim JKN
Pokok Bahasan
1. Sistem Pembayaran JKN di FKRTL
2. Alur Klaim JKN di FKRTL
3. Penyelesaian Dispute
4. Contoh Kasus – kasus yang telah disepakati
 Sistem Pembayaran JKN di FKRTL

Perpres No.82/2018 Dasar pengelompokan

• Pengelompokan
diagnosis penyakit
Permenkes No. 26 Tahun
INA-CBG merupakan berdasarkan ICD-10 2016 tentang Pedoman
sistem pembayaran versi th 2010 WHO INA-CBG Dalam
• Pengelompokan Pelaksanaan JKN
berdasarkan
prosedur berdasarkan
pengelompokan ICD-9-CM versi th 2010
diagnosis penyakit
dan prosedur yang Sistem pengelompokan
memiliki klinis dan Pengelompokan INA-CBG
menggunakan aplikasi E-
sumber daya yang klaim INA-CBG untuk
hampir sama. menghasilkan kode dan
Permenkes No. 52 dan 64
tarif INA-CBG, dimana di Tahun 2016 tentang
dalamnya terdapat grouper
utk mengelompokan yaitu
Standar Tarif Pelayanan
UNU-Grouper berasal dari Kesehatan Dalam
UNU IIGH (United Nation
University International
Penyelenggaraan JKN
Institute For Global
Health)
INA-CBG • Case-mix Merupakan sistem (pengelompokan kasus
berdasarkan ciri klinis dan pemakaian sumber daya yang
(Indonesia Case Based Groups)
relative sama/mirip) yang di implementasikan di
Indonesia
• Menjadi tools pembayaran pelayanan JKN Di
FKRTL
• Dasar pengelompokan kasus dengan
menggunakan :
• ICD – 10 Untuk Diagnosis (14.500 Kode)
• ICD – 9 – CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 Kode)
• Dikelompokkan menjadi 1.075 kode kelompok/ group INA-CBG
(786 kode rawat inap & 289 kode rawat jalan)
• Dijalankan dengan menggunakan teknologi
berbasis computer  grouper  saat ini masih
menggunakan UNU-grouper dari UNU-IIGH
(United Nation University Internasional Institute For
Global Health)
 CP dalam Case-mix

Diagnosis
CP/PPK Tarif INA-CBG
RESUME MEDIS

Pelayanan JKN di FKRTL
(Rajal, Ranap, IGD)
ALUR KLAIM JKN DI FKRTL
Pengaturan Koding di
Permenkes No. 26 Tahun 2016 Data entry & Grouping
Penyiapan Berkas Aplikasi E-Klaim INA-CBG
Klaim JKN di FKRTL
Koding Penyakit dan Prosedur
(ICD 10-2010 dan ICD 9 CM-2010)

Verifikasi Klaim oleh Pengajuan Klaim

Pembayaran Klaim oleh BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan oleh RS
kepada RS:
•Layak Bayar
•Tidak Layak Bayar
•Pending/Dispute .txt
.txt

Pengaturan Koding di
Permenkes No. 26 Tahun 2016
 Case 1
Pasien umur 23 tahun masuk rumah sakit tgl 5 Mei 2021 dari puskemas untuk
persalinan.
Diketahui ibu ini dari hasil USG hamil kembar, dan sudah terjadi KPD, 1 anak
lahir spontan 1 lagi lahir SC.
Pasien dipulangkan seletah 4 hari perawatan
Dx utama : KPD
Dx sekunder : Persalinan spontan
Persalinan SC
Out came dilevery
Prosedur : Persalinan spontan
Persalinan SC
 Contoh Penulisan
tindakan

POTENSI DISPUTE Selalu digunakan

karena penulisan
tdk spesifik
Gizi Kurang
Penyelesaian dispute
 Lembaga Penyelesaian Dispute Klaim
BPJS Kesehatan Kementrian Kesehatan

PUSAT
TKMKB DPM KEMKES DPM

PROVINSI

DINAS
TKMKB DPM TPK
PROVINSI

KAB/KOTA
Out put Out put
DINAS
TKMKB Rekomendasi KAB/KOTA Rekomendasi
 Proses Penyelesaian Permasalahan Pending dan Dispute
Klaim JKN (2015-2020)

1. SE Menteri 1. Berita Acara

No. HK. No.KS.02.02/3/1201/2017
03.03/Menkes/63/2016 dan No. 401/BA/2017

(Berisi penyelesaian 58 (Berisi penyelesaian 9 kasus

kasus pending klaim) medis dan 18 kasus koding )

SE Sekjen 2. SE Menteri 2. Berita Acara Berita Acara Berita Acara

No. HK No. HK. No.JP.02.03/3/1906/2017 No. JP.02.03/3/2411/2018 JP.02.03/3/1693/2020 dan
03.03/X/1185/2015 03.03/Menkes/518/206 dan No. 780/BA/1217 dan No. 620/BA/1118 Nomor 411/BA/0720

(Berisi penyelesaian 36 (Berisi penyelesaian 74 (Berisi penyelesaian 165 (Berisi penyelesaian 208 (Berisi penyelesaian 210
kasus pending klaim) kasus pending klaim) kasus koding, 10 kasus kasus koding, 63 kasus kasus koding, 69 kasus
medis, dan 7 kasus medis, dan 10 kasus medis dan 11 kasus
administrasi) administrasi) administrasi)

2015 2016 2017 2018 2020

 Contoh Kasus
Yang Telah Disepakati
 Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi
Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019

• Merupakan acuan untuk penyelesaian kasus-

kasus yang dinyatakan sebagai kasus klaim
dispute atau pending serta proses verifikasi
klaim INA-CBG yang telah ditetapkan
bersama antara PPJK Kemenkes dan BPJS
• Berita Acara Tahun 2019 Nomor
JP.02.03/3/1693/2020 dan Nomor
411/BA/0720 terdiri dari 290 kasus meliputi
a) aspek koding sebanyak 210 kasus,
b) aspek medis sebanyak 69 kasus dan
c) aspek administrasi sebanyak 11 kasus
Kode pnemonia
Pneumonia, unspecified (J18.-)
Kaidah ICD Perhatian Khusus
Kode ini hanya untuk kasus pneumonia Kode pneumonia dengan organisme
yang tidak spesifik organisme penyebab spesifik ada pada J12-J17
penyebabnya.
Pneumonia dapat didiagnosis sesuai
Kriteria eksklusi: dengan KMK RI No. HK.
Abscess of lung with pneumonia (J85.1) 02.02/MENKES/514/2015 yaitu jika pada
Drug-induced interstitial lung disorders foto toraks terdapat infiltrat baru atau
(J70.2-J70.4) infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau
Pneumonitis, due to external agents (J67- lebih gejala dibawah ini :
J70)
Pneumonia: aspiration (due to): 1. Batuk-batuk bertambah
NOS (J69.0) 2. Perubahan karakteristik dahak / purulen
anaesthesia during: 3. Suhu tubuh > 38°C (aksila) / riwayat
labour and delivery (O74.0) demam
pregnancy (O29.0) 4. Pemeriksaan fisik : ditemukan tanda-
puerperium (O89.0) tanda konsolidasi, suara napas bronkial
neonatal (P24.9) dan ronki
solids and liquids (J69.-) 5. Leukosit > 10.000 atau < 4500
congenital (P23.9)
interstitial NOS (J84.9)
lipid (J69.1)
usual interstitial (J84.1)
Septikemia Penegakan diagnosis sepsis dapat mengikuti
kriteria SIRS (systemic inflamatory response
syndrome) yaitu terdiri dari minimal 2 keadaan:
1. Temperatur >38,5 derajat celcius atau <36
derajat celcius
2. Denyut Jantung >90 x/menit
3. Frekuensi pernafasan >20x/menit atau
PaCO2 <32 mmHg (Pada pemeriksaan
AGDA)
4. Terdapat respons tubuh terhadap fokal
infeksi, peradangan, dan stres dengan
hasil laboratorium menunjukkan leukositosis
dan wajib melampirkan bukti kultur
darah dengan hasil bakterimia.
Apabila diagnosis sepsis dapat ditegakkan
maka harus diikuti dengan tata laksana sepsis.
A41.0Septicaemia due to Staphylococcus aureus
A41.1Septicaemia due to other specified
staphylococcus
Septicaemia due to coagulase-negative
staphylococcus
A41.2Septicaemia due to unspecified
staphylococcus
A41.3Septicaemia due to Haemophilus influenzae
A41.4Septicaemia due to anaerobes
Excludes: gas gangrene (A48.0)
A41.5Septicaemia due to other Gram- negative
organisms
Gram-negative septicaemia NOS
A41.8Other specified septicaemia
A41.9Septicaemia, unspecified
Septic shock
Metode Kaidah ICD Perhatian
Persalinan Khusus
Persalinan Caesar (O82.-) Gunakan kode spesifik Diagnosa
yang sesuai dengan penyulit/komplikasi menjadi
deskripsi ICD 10. diagnosa utama, metode
Contoh : Operasi Sectio persalinan sesar menjadi
Cesarea elektif diagnosis sekunder.
menggunakan kode O82.0
sedangkan untuk Operasi Pada semua kasus
Sectio Cesarea emergensi persalinan harus
menggunakan kode O82.1 ditambahkan kode Z37.-
sebagai diagnosis
sekunder.
Kode Stroke Kaidah ICD
Infark
Cerebral Infarction (I63) Kriteria inklusi kategori I63:
Oklusi dan stenosis arteri cerebral dan
precerebla yang menyebabkan cerebral
infarction.
Kriteria eksklusi kategori I63:
sequelae of cerebral infarction (I69.3)
Perhatian Khusus
Hasil imaging (Contoh CT scan)
diperhatikan untuk penegakan
tambahan jenis Stroke hemorrhagic
atau non hemorrhagic.
I63.- jika hasil pemeriksaan CT Scan
(+) infark.

Kriteria Inklusi Sub bab I60-I69 :
Jika disertai hipertensi (conditions in I10 and
I15.-)
dapat menggunakan kode tambahan (Use
additional code, if desired, to identify
presence of hypertension.)
Sequelae adalah suatu gejala "late
effect" atau gejala yang menyerupai,
atau gejala yang menetap satu tahun
atau lebih setelah onset serangan.

Kriteria eksklusi Sub Bab I60-I69 :

transient cerebral ischaemic attacks and
related syndromes (G45.-)
traumatic intracranial haemorrhage (S06.)
Kode Stroke
Stroke, not specified as
haemorrhage or infarction (I64)
Kaidah ICD Perhatian Khusus
Kriteria Inklusi Sub bab I60-I69 : Kode ini digunakan hanya untuk
Jika disertai hipertensi (conditions kasus stroke yang tidak spesifik
in I10 and I15.-) apakah infark atau perdarahan.
dapat menggunakan kode Pastikan pemeriksaan penunjang,
tambahan (Use additional code, if klinis dan scoring.
desired, to identify presence of
hypertension.) Perhatikan kode sequelae (I69).
Sequelae adalah suatu gejala "late
Kriteria eksklusi Sub Bab I60-I69 : effect" atau gejala yang
transient cerebral ischaemic menyerupai, atau gejala yang
attacks and related syndromes menetap satu tahun atau lebih
(G45.-) setelah onset serangan.
traumatic intracranial
haemorrhage (S06.) Pastikan jika riwayat stroke lama
vascular dementia (F01.-) menggunakan kode I69.-
I60.- jika perdarahan
subarachnoid, I61,- jika
 Kasus di BA
Tidak diimplementasikan
Contoh Format Dispute Klaim
No Diskripsi kasus Menurut RS Menurut Verifikator Keterangan

1 Dx : BO Rs mengkoding : Dx utama : O02.0

Px : Curetage Dx utama : O02.0 Ps : 69.01
Px : 69.09

TTD TTD

Verifikator Dir. RS

NB/ Kontak RS
HP :
Email :
Curettage dengan indikasi Bligthed Ovum
Contoh kasus
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Diagnosa utama : 69.09 Other dilation Mohon diperhatikan sesuai kaidah

and curettage koding ICD 9CM
Diagnosa Exclude : aspiration curettage of
sekunder : uterus (69.51-69.59)
Cek kesesuaian laporan tindakan
Prosedure : apakah betul kuret tajam atau
Curettage dilatasi kuret aspirasi. Tujuan kuret untuk
keperluan diagnostik saja, bukan
untuk kasus abortus
Tindakan Kuret
Contoh Format Dispute Klaim
No Diskripsi kasus Menurut RS Menurut Keterangan
Verifikator

1 Dx : Acut Myocar Rs mengkoding : Cukup :

infark Dx uatama : I21.9 Dx utama : I21.9
Ds : CHF ec HHD Dx sekunder : I11.0 I11.0 sudah
include ke I21.9

TTD TTD

Verifikator Dir. RS

NB/ Kontak RS
HP :
Email :
 Sesuai BA 2019
Kasus Kaidah koding
Kode I20-I25 dengan I10-I15 Ischemic heart disease (I20-I25)
Note : For morbidity, duration as used
in categories I21-I25 refers to the
interval elapsing between onset of the
ischaemic episode and admission to
care. For mortality, duration refers to
the interval elapsing between onset
and death.
Include : with mention of hypertension
(I10-I15)
Use additional code, if desired, to
identify presence of hypertension.
PMK No.76 tahun 2016
Berdasarkan Pemenkes No.76
Tahun 2016 Bab. III Kaidah
Koding INA-CBG poin (a) Jika
dalam ICD 10 terdapat catatan
"Use additional code, if desired,
to identify spesified condition"
maka kode tersebut dapat
digunakan sesuai dengan
kondisi pasien.
Sesuai BA tahun 2019

Penegakkan diagnosa Heart Failure harus disertai PERKI

Heart Failure dengan pemeriksaan echocardiography.

Episode pemeriksaan echocardiography seperti :

1. Tindakan echocardiography paling lama
dilakukan 1 tahun
2. Tindakan echocardiography yang < 1 tahun
dapat dilakukan dengan indikasi : dicurigai ketika
ada simptom, misal dalam 3 atau 6 bulan perlu
dilakukan echocardiography kembali dengan
keluhan seperti sesak perburukan, pasca operasi,
pasca PTCA dan yang lainnya.
PMK No.3 tahun 2023
Menjadi Perhatian
Klaim RS Khusus
Harga Obat Alteplase
Naik Kelas Perawatan
Ketentuan pembayaran selisih biaya
Hak Kelas 2 naik ke kelas 1

1.Kenaikan kelas rawat dari kelas II ke kelas ITarif INA-CBG kelas

dimana peserta dirawat dikurangi tarif INA-CBG kelas rawat sesuai
hak, dengan contoh perhitungan sebagai berikut:Pasien A (hak kelas
rawat di kelas II) dirawat inap di kelas I.
Tarif INA-CBG kelas I = Rp5.000.000,-
Tarif INA-CBG kelas II = Rp4.000.000,-
Tambahan biaya yang dibayar peserta maksimal sebesar:(Rp5.000.000
– Rp4.000.000) = Rp1.000.000,-
Hak kelas 1 naik ke atas kelas 1

2. Kenaikan kelas rawat dari kelas I dirawat inap di kelas VIP:

Jika hak kelas rawat peserta kelas I, perhitungan tambahan
biaya maksimal : 75% x Tarif INA-CBG kelas I.Pasien B (hak
kelas rawat di kelas I) dirawat inap di kelas VIP.
Tarif umum VIP = Rp12.000.000,-
Tarif INA-CBG kelas I = Rp5.000.000,-
Tambahan biaya yang dibayar peserta maksimal sebesar:75%
x Rp5.000.000 = Rp3.750.000,-
Hak kelas 2 naik diatas kelas 1
3.Kenaikan kelas rawat dari kelas II dirawat inap di kelas VIP: Jika hak
kelas rawat peserta kelas II, perhitungan tambahan biaya maksimal :
selisih tarif INA CBG antara kelas I dengan kelas II ditambah 75% x Tarif
INA-CBG kelas I.Pasien B (hak kelas rawat di kelas II) dirawat inap di
kelas VIP.
Tarif umum VIP = Rp12.000.000,-
Tarif INA-CBG kelas I = Rp5.000.000,-
Tarif INA-CBG kelas II = Rp4.000.000,-
Tambahan biaya yang dibayar peserta maksimal sebesar:Rp1.000.000
+75% x Rp5.000.000 = Rp4.750.000,-
Hak kelas 2 naik diatas kelas 1
3.Kenaikan kelas rawat dari kelas II dirawat inap di kelas VIP: Jika hak
kelas rawat peserta kelas II, perhitungan tambahan biaya maksimal :
selisih tarif INA CBG antara kelas I dengan kelas II ditambah 75% x Tarif
INA-CBG kelas I.Pasien B (hak kelas rawat di kelas II) dirawat inap di
kelas VIP.
Tarif umum VIP = Rp6.000.000,-
Tarif INA-CBG kelas I = Rp5.000.000,-
Tarif INA-CBG kelas II = Rp4.000.000,-
Tambahan biaya yang dibayar peserta maksimal sebesar:Rp1.000.000
+75% x Rp5.000.000 = Rp4.750.000,-
Kesimpulan
• Sistem Pencatatan :
• Penulisan diagnosa/tindakan harus jelas
• Penulisan diagnosa/tindakan harus spesifik
• Penulisan diagnosis/tindakan jangan disingkat
• Komunikasi :
• Antara Koder – Dokter – Manajemen
• Dengan Verifikator BPJS Kesehatan
• Regulasi :
• Senantiasa mengikuti peraturan2 yang baru keluar
• dll
TERIMA
KASIH

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Untuk Indonesia yang lebih sehat

52