Peraturan Menteri Kesehatan No.

26 Tahun 2021 tentang

Pedoman INA-CBG Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan

Disampaikan Pada
Webinar Sosialisasi Peraturan Menteri No. 26 Tahun 2021
Jakarta, September 2021
Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan

- -
 Latar Belakang
Permasalahan dispute dan pending klaim
yang masih tinggi • BPJS Kesehatan
tidak melakukan
Permasalahan klaim terkait pengaturan pembayaran atas
koding klaim yang
berstatus dispute

Permasalahan klaim bayi baru lahir • Dalam jumlah yg

dengan tindakan besar akan
mengganggu cash
Permasalahan episode klaim rawat jalan flow FKRTL (RS)
dan rawat inap
Substansi Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG Dalam Pelaksanaan
Jaminan Kesehatan
1 3
Koding INA-CBG :
Pendahuluan: a.ICD-10 Revisi Tahun 2010 (pengodean diagnosis
a. Pengertian – pengertian istilah penyakit), yaitu pengaturan koding diagnosis sesuai
b. Tugas dan tanggung jawab dokter, kaidah ICD 10 versi Tahun 2010 WHO
koder dan verifikator BPJS Kesehatan b. ICD-9CM Revisi Tahun 2010 (pengodean prosedur),
seperti tanda baca dalam membaca ICD-9Cpengaturan
interpretasi M Revisi Tahun 2010 (kata see, omit code,
2 exclude, includes, dan lainnya)
Penyelenggaraan pembayaran INA-CBG : c. Aturan Koding Lainnya yang Berlaku Untuk INA-CBG
(aturan tambahan yang dibuat khusus untuk kebutuhan
a. struktur kode INA-CBG, yang terdiri
pengodean dalam INA-CBG), seperti pengaturan bayi
atas Case-Mix Main Groups (CMG), lahir dengan tindakan, pengodean kontrol ulang, terapi
case group, case type dan severity berulang, kemoterapi dan lainnya.
level.
b. pembayaran tambahan (top up) yaitu 4
special procedure, special drugs, Pengaturan Definisi dan Kriteria Episode
special investigation, special a. Rawat Jalan dan Rawat Inap
prosthesis, subacute cases, dan chronic b. Readmisi
cases. c. Fragmentasi
 SUBSTANSI PERUBAHAN DALAM PERMENKES NO. 26 TAHUN 2021

Definisi Pengaturan Koding Episode

Memperjelas definisi a. ICD-10 Versi Tahun 2010 Memperjelas kriteria episode
diagnosis dan sumber (pengkodean diagnosis penyakit) rawat jalan dan rawat inap
daya memperjelas pengaturan koding, dengan penambahan contoh
seperti kondisi dugaan (suspek),
gejala, kondisi multipel, dan lain-
lain.
b. ICD-9CM Versi Tahun 2010
(pengkodean prosedur)
memperjelas pengaturan koding,
seperti kata “omit code”, dan lain-
lain.
c. Pengaturan pengkodingan lainnya
seperti pengaturan bayi lahir
dengan tindakan, dan lain-lain.
 SUBSTANSI PERUBAHAN PENAMBAHAN PENGATURAN BARU
DALAM PERMENKES NO. 26 TAHUN 2021 (1)
Tugas dan Tanggung Jawab
Pengaturan Koding
Verifikator BPJS Kesehatan
Melakukan verifikasi terhadap Penambahan pengaturan koding pada
kelengkapan berkas klaim yang
diajukan dan kesesuaian diagnosis tindakan dengan penyulit dikode sesuai
serta tindakan yang ditulis oleh dokter di dengan tindakan yang telah dilakukan.
resume medis dengan ICD-10 Versi
Tahun 2010 dan ICD-9-CM Versi Tahun
2010.
 SUBSTANSI PERUBAHAN PENAMBAHAN PENGATURAN BARU
DALAM PERMENKES NO. 26 TAHUN 2021 (2)
Readmisi
Readmisi adalah kunjungan rawat inap
berulang di FKRTL yang sama dengan
diagnosis utama yang sama dari episode rawat
inap sebelumnya dalam waktu kurang atau
sama dengan 30 hari.
Kondisi yang dikecualikan dari readmisi yaitu
sebagai berikut:
a. dalam kondisi kegawatdaruratan sesuai
regulasi yang berlaku;
b. penyakit kronis;
c. tindakan/prosedur/post prosedur yang
terjadwal oleh dokter/fasilitas kesehatan
sesuai indikasi medis dan tidak dapat
dilakukan dalam satu episode; atau
d. kunjungan pada FKRTL yang berbeda atau
kelas FKRTL yang lebih tinggi.
Fragmentasi
Fragmentasi adalah kunjungan rawat jalan berulang di
FKRTL yang sama pada kasus dengan diagnosis yang
sama dari episode rawat jalan sebelumnya dalam waktu
kurang atau sama dengan 7 hari.
Kondisi yang dikecualikan dari fragmentasi adalah
sebagai berikut:
a. dalam kondisi kegawatdaruratan sesuai regulasi yang
berlaku;
b. penyakit kronis;
c. rangkaian tindakan/prosedur/post prosedur yang
terjadwal oleh dokter/fasilitas kesehatan sesuai indikasi
medis dan tidak dapat dilakukan dalam satu episode;
atau
d. konsultasi hasil pemeriksaan penunjang yang tidak
dapat dilakukan dalam satu episode.
Pengaturan Lama Yang Dicabut Dalam Permenkes No. 26 Tahun 2021

Pengkodean Untuk RS
Khusus

Tidak diatur kembali di dalam Permenkes No. 26 Tahun

2021 karena mengacu pada Permenkes No. 3 Tahun 2020
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit dimana RS
Khusus dapat melayani pelayanan diluar kekhususannya.
 Pengaturan Klaim Bayi Baru Lahir dengan Tindakan Persalinan
Dalam Permenkes No. 26 Tahun 2021

Pengaturan Lama Pengaturan Baru

(Permenkes No. 76 Tahun 2016) (Permenkes No. 26 Tahun 2021)

Lampiran Bab III Poin C :

Lampiran Bab III Poin C :
Dalam hal bayi lahir dengan tindakan
persalinan menggunakan kode P03.0 –
P03.6, maka dapat diklaimkan terpisah dari
klaim ibunya.
1. Terhadap bayi lahir dengan tindakan
persalinan dalam kondisi sehat yang
mendapatkan pelayanan neonatal esensial,
maka klaimnya dibayarkan dalam 1 (satu)
paket persalinan ibunya.
2. Terhadap bayi lahir dengan tindakan
persalinan dalam kondisi sakit yang
mendapatkan pelayanan neonatal esensial
dan membutuhkan perawatan pelayanan
kesehatan lain, maka klaimnya dibayarkan
terpisah dari klaim ibunya.
 Pasal Peralihan dalam
Penyelesaian Klaim Terkait Bayi Baru Lahir dengan Tindakan

Pasal 3 :

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh klaim bayi baru lahir dengan tindakan pada
persalinan menggunakan kode P03.0-P03.6 yang diajukan terpisah oleh Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang mengalami
permasalahan (dispute) klaim pada saat berlakunya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 76 Tahun
2016 tentang Pedoman Indonesian Case Base Group (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional wajib dibayarkan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 76 Tahun 2016 tentang Pedoman
Indonesian Case Base Group (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.
 TERIMA KASIH

Pusat Pembiayaan & Jaminan Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI
Lantai 14 Gedung Prof Suyudi
Jl HR Rasuna Said Kav 4-9 Jakarta Selatan
Email: ppjkkemenkesri@gmail.com atau jamkes2018@gmail.com
 Progres Revisi Permenkes No. 76 Tahun 2016

RDP DPR Komisi IX Pertemuan antara Audiensi BPJS Kes RDP DPR Komisi IX
(Tgl 17 Maret 2021) Kemenkes dengan Menteri (Tgl 25 Mei 2021)
(dipimpin oleh Kesehatan Kemenkes segera
Kemenkes segera Wamenkes) dg (Tgl 15 April 2021) mengeluarkan revisi
menyelesaikan revisi IDAI, POGI, dan Permenkes No. 76 Th
Permenkes No. 76 Th BPJS Kes Hasil pertemuan 2016 ttg Pedoman
2016 ttg Pedoman (Tgl 9 April 2021 ) akan dicari solusi yg INA-CBG Dlm
INA-CBG Dlm sesuai standar Pelaksanaan JKN yg
Pelaksanaan JKN yg Hasil Pertemuan layanan medis dan memuat kriteria
memuat kriteria klaim bayi lahir dg costing penjaminan klaim bayi
penjaminan klaim tindakan baru lahir, shg BPJS
bayi baru lahir dg diklaimkan terpisah memiliki payung
tindakan selanjutnya, dari klaim ibunya hukum yg jelas utk
shg BPJS dapat segera dg kriteria dapat segera
membayarkan klaim resusitasi dari IDAI membayarkan klaim
bayi baru lahir scr bayi baru lahir periode
akuntabel utk periode sebelum 9 Juli 2021
sebelum 9 Juli 2021.