PMK NO 26 TAHUN 2021

PEDOMAN INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA-CBG)

DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN
PMK N0 26 TH 2021

 PASAL 1 : PEDOMAN INACBG’S SBG ACUAN BAGI FKRTL & BPJS KES TERKAIT
METODE PEMBAYARAN INACBG DLM PELAKSANAAN KLAIM PEL JAMINAN KES
 PASAL 2 : PEDOMAN INACBG’S TSB TERCANTUM DLM LAMPIRAN PMK NO 26 TH
2021
 PASAL 3 : KLAIM BAYI BARU LAHIR DG TINDKN PD PERSALINAN MENGGUNAKAN
KODE P03.0-P03.6 DIAJUKAN TERPISAH OLEH FKRTL KPD BPJS KES MENGALAMI
DISPUTE KLAIM (PMK N0 76 TH 2016) WAJIB DIBAYARKAN BPJS KES
 PASAL 4: PMK NO 76 TH 2016 DICABUT DAN TDK BERLAKU
 PASAL 5 : BERLAKU PD TGL DIUNDANGKAN ( 30 AGUSTUS 2021)
PMK N0 26 TH 2021

 LATAR BELAKANG
 PERMASALAHAN DISPUTE DAN PENDING KLAIM YANG MASIH TINGGI
 PERMASALAHAN KLAIM TERKAIT PENGATURAN KODING
 PERMASALAHAN KLAIM BAYI BARU LAHIR DG TINDAKAN
 PERMASALAHAN EPISODE KLAIM RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

 BPJS KES TDK MELAKUKAN PEMBAYARAN ATAS KLAIM YG BERSTATUS DISPUTE

PMK NO 26 TH 2021

 PENGERTIAN
 JAMINAN KESEHATAN ADALAH JAMINAN BERUPA PERLINDUNGAN KESEHATAN AGAR
PESERTA MEMPEROLEH MANFAAT PEMELIHARAAN KESEHATAN DAN PERLINDUNGAN DLM
MEMENUHI KEBUTUHAN DASAR KES YG DIBERIKAN KPD SETIAP ORG YG TELAH MEMBAYAR
IURAN JAMINAN KES ATAU IURAN JAMINAN KES DIBAYARKAN OLEH PEMERINTAH PUSAT
ATAU PEMERINTAH DAERAH
 BPJS KES ADALAH BADAN HUKUM YG DIBENTUK UTK MENYELENGGARAKAN PROGRAM
JAMINAN KES
 PNYELENGGARA PEL KES MELIPUTI SEMUA FASILITAS KES YG BEKERJASAMA DG BPJS KES
BERUPA FKTP DAN FKRTL
 FASILITAS KES ADLH FASILITAS PEL KES YG DIGUNAKAN UTK MENYELENGGARAKAN UPAYA
PEL KES PERORANGAN, BAIK PROMOTIF, PREVENTIF, KURATIF, MAUPUN REHABILITATIF YG
DILAKUKAN OLEH PEMERINTAH, PEMERINTAH DAERAH, DAN/ ATAU MASYARAKAT
PMK NO 26 TH 2021

 FKRTL ADLH FAS KES YG MELAKUKAN PEL KES PERORGN YG BERSIFAT

SPESIALISTIK ATAU SUB SPESIALISTIK YG MELIPUTI RAJAL TINGKT LNJT, RANAP
TINGKT LNJT, DAN RANAP DI RUANG PERAWATN KHUSUS.
 PEL KEGAWATDARURATAN ADLH TINDAKN MEDIS YG DIBUTUHKAN OLEH PASIEN
GAWAT DARURAT DLM WKT SEGERA UTK MENYELAMATKN NYAWA DAN
PENCEGAHAN KECACATAN
 PEL KES ADLH PEL KES KOMPREHENSIF, MELIPUTI PEL KES PROMOTIF,
PREVENTIF, KURATIF, REHABILITATIF, PEL KEGAWATDARURATN, PEL
PENUNJANG DAN/PEL KEFARMASIAN
 PEL RANAP ADLH PEL KPD PSN UTK OBSERVASI,
PERAWATN,DIAGNOSA,PENGOBATAN,REHABILITASI, DAN/ATAU PEL KES
LAINNYA DGN MENEMPATI TEMPT TIDUR
SUBSTANSI PMK NO 26 TH 2021

 BAB 1
 A. PENDAHULUAN- PENGERTIAN ISTILAH
 B. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB DOKTER, KODER DAN VERIFIKATOR BPJS KES
 BAB 2
 PENYELENGGARAAN PEMBAYARAN INA-CBG
 A. STRUKTUR KODE INA- CBG YG TERDIRI ATAS CASE MIX MAIN GROUPS(CMG),
CASE GROUP, CASE TYPE DAN SEVERITY LEVEL.
 B. PEMBAYARAN TAMBAHAN ( TOP UP) YI; SPECIAL PROCEDURE, SPECIAL
DRUGS, SPECIAL INVESTIGATION, SPECIAL PROSTHESIS, SUBACUTE CASES, DAN
CHRONIS CASES.
SUBSTANSI PMK NO 26 TH 2021

 BAB 3
 A. ICD-10 REVISI TH 2010 (PENGODEAN DIAGNOSIS PENYAKIT) YI PENGATURAN
KODING DIAGNOSIS SESUAI KAIDAH ICD-10 VERSI TH 2010 WHO
 B. ICD-9 CM REVISI TH 2010 (PENGODEAN PROSEDUR) SPT TANDA BACA DLM
MEMBACA ICD 9c PENGATURAN INTERPRETASI m REVISI TH 2010 ( KATA SEE,
OMIT CODE,EXCLUDE,INCLUDE DLL)
 C. ATURAN KODING LAINNYA YG BERLAKU UTK INA-CBG (ATURAN TAMBAHAN
YG DIBUAT KHUSUS UTK KEBUTUHAN PENGODEAN DLM INA-CBG) SPT
PENGATURAN BAYI LAHIR DG TINDKN, PENGODEAN KONTROL ULANG, TERAPI
BERULANG, KEMOTERAPI DAN LAINNYA
SUBSTANSI PMK NO 26 TH 2021

 BAB 4
 PENGATURAN DEFINISI DAN KRITERIA EPISODE
 A. RAJAL DAN RANAP
 B. READMISI
 C. FRAGMENTASI
SUBSTANSI PERUBAHAN
DLM PMK NO 26 TH 2021
 1. DEFINISI

 MEMPERJELAS DEFINISI DIAGNOSIS DAN SUMBER DAYA

 2. PENGATURAN KODING
 A. ICD-10 VERSI TH 2010 (PENGKODEAN DIAGNOSIS PENYAKIT) MEMPERJELAS
PENGATURAN KODING SPT KONDISI DUGAAN (SUSPEK), GEJALA, KONDISI MULTIPEL DLL
 B. ICD-9CM VERSI TH 2010 (PENGKODEAN PROSEDUR) MEMPERJELAS PENGATURAN
KODING, SPT KATA “OMIT CODE” DLL
 C. PENGATURAN PENGKODINGAN LAINNYA SPT PENGATURAN BAYI LAHIR DG TINDAKAN,
DLL
SUBSTANSI PERUBAHAN
DLM PMK NO 26 TH 2021
 3. EPISODE

 MEMPERJELAS KRITERIA EPISODE RAJAL DAN RANAP DGN PENAMBAHAN

CONTOH (ADA DI LAMPIRAN)
SUBSTANSI PERUBAHAN PENAMBAHAN
PENGATURAN BARU DLM PMK 26 TH 2021
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR BPJS KES

 MELAKUKAN VERIFIKASI TERHDP KELENGKAPAN BERKAS KLAIM YG DIAJUKAN

DAN KESESUAIAN DIAAGNOSIS SERTA TINDAKAN YG DITULIS OLEH DOKTER DI
RESUME MEDIS DENGAN ICD-10 VERSI TH 2010 DAN ICD -9 CM VERSI TH 2010

 PENGATURAN KODING

 PENAMBAHAN PENGATURAN KODING PADA TINDAKAN DG PENYULIT DIKODE

SESUAI DG TINDAKAN YG TELAH DILAKUKAN
TERIMA KASIH
CASEMIX RSABL
SUBSTANSI PERUBAHAN PENAMBAHAN
PENGATURAN BARU DLM PMK NO 26 TH 2021

 READMISI
 ADLH KUNJUNGAN RANAP BERULANG DI FKRTL YG SAMA DG DIAGNOSIS UTAMA
YG SAMA DARI EPISODE RANAP SEBELUMNYA DLM WAKTU KURANG ATAU SAMA
DG 30 HARI.
 KONDISI YG DIKECUALIKAN DARI READMISI YI SBG:
 A. DLM KONDISI GAWAT DARURAT SESUAI REGULASI YG BERLAKU
 B. PENYAKIT KRONIS
 C. TINDAKN/PROSEDUR/POST PROSEDUR YG TERJADWAL OLEH DOKTER/FAS
KES SESUAI INDIKASI MEDIS DAN TDK DPT DILAKUKAN DLM SATU EPISODE
 D. KUNJUNGAN PD FKRTL YG BERBEDA ATAU KELAS FKRTL YG LEBIH TINGGI
SUBSTANSI PERUBAHAN PENAMBAHAN
PENGATURAN BARU DLM PMK NO 26 TH 2021

 FRAGMENTASI
 ADLH KUNJUNGAN RAJAL BERULANG DI FKRTL YG SAMA PD KASUS DG DIAGNOSIS YG
SAMA DR EPISODE RAJAL SEBELUMNYA DLM WAKTU KURANG ATAU SAMA DG 7 HARI
 KONDISI YG DIKECUALIKAN DR FRAGMENTASI ADLH SBG BRKT:
 A. DLM KONDISI KEGAWATDARURATAN SESUAI REGULASI YG BERLAKU
 B. PENYAKIT KRONIS
 C. RANGKAIAN TINDAKAN/PROSEDUR/POST PROSEDUR YG TERJADWAL OLEH
DOKTER/FAS KES SESUAI INDIKASI MEDIS DAN TDK DPT DILAKUKAN DLM SATU
EPISODE ATAU
 D. KONSULTASI HASIL PEMRKSAAN PENUNJANG YG TDK DPT DILAKUKAN DLM SATU
EPISODE
PENGATURAN LAMA YG DICABUT

 PENGKODEAN UTK RS KHUSUS TIDAK DIATUR KEMBALI DI DLM PMK NO 26 TH

2021 KRN MENGACU PADA PMK NO 3 THN 2020 TTG KLASIFIKASI DAN
PERIZINAN RUMAH SAKIT DIMANA RS KHUSUS DPT MELAYANI PELAYANAN
DILUAAR KEKHUSUSANNYA.
PENGATURAN KLAIM BAYI BARU LAHIR DG
TINDKN PERSALINAN DLM PMK N0 26 TH 2021

 PENGATURAN LAMA (PMK NO 76 TH 2016)

 LAMPIRAN BAB III POIN C :
 DLM HAL BAYI LAHIR DGN TIDAKAN PERSALINAN MENGGUNAKAN KODE P03.0-
P0.6 MAKA DPT DIKLAIMKAN TERPISAH DARI KLAIM IBUNYA

 PENGATURAN BARU (PMK NO 26 TH 2021)

 LAMPIRAN BAB III POIN C
 1. TERHADAP BAYI LAHIR DG TINDAKAN PERSALINAN DLM KONDISI SEHAT YG
MENDPTKN PELAYANAN NEONATAL ESENSIAL MAKA KLAIM DIBAYARKAN DLM 1
PAKET PERSALINAN IBUNYA
PENGATURAN KLAIM BAYI BARU LAHIR DG
TINDKN PERSALINAN DLM PMK N0 26 TH 2021

 2. TERHADAP BAYI LAHIR DGN TINDAKAN PERSALINAN DLM KONDISI SAKIT YG

MEDPTKAN PELAYANAN NEONATAL ESENSIAL DAN MEMBUTUHKAN PERAWATAN
PELAYANAN KES LAIN, MAKA KLAIM DIBAYARKAN TERPISAH DARI KLAIM IBUNYA
PASAL PERALIHAN DALAM PENYELESAIAN KLAIM
TERKAIT BAYI BARU LAHIR DGN TINDAKAN

 PASAL 3 :
 PADA SAAT PERATURAN MENTERI INI MULAI BERLAKU, SELURUH KLAIM BAYI
BARU LAHIR DG TINDAKAN PADA PERSALINAN MENGGUNAKAN KODE P03.0-
P03.6 YG DIAJUKAN TERPISAH OLEH FKRTL KPD BPJS KES YG MENGALAMI
PERMASALAHAN (DISPUTE) KLAIM PD SAAT BERLAKUNYA PMK NO 76 TH 2016
TTG PEDOMAN INA-CBG DLM PELAKSANAAN JKN WAJIB DIBAYARKAN OLEH BPJS
SESUAI DGN KETENTUAN PMK NO 76 TH 2016 TTG PEDOMAN INA-CBG DLM
PELAKSANAAN JKN
PASAL PERALIHAN DLM PMK NO 26 TH
2021
 PENDING 2018 SD SEBELUM 20 JULI 2020 YG DIAJUKAN TERPISAH OLEH FKRTL
DAN MENGALAMI DISPUTE WAJIB DIBAYARKAN OLEH BPJS SESUAI PMK NO 76 TH
2016
 KODE P03.0 –P03.6

 9 JULI 2020 SD SEBELUM 30 AGUSTUS 2021 BPJS MEMBAYAR 2 KLAIM

 30 AGUSTUS 2021 BPJS MEMBAYAR 1 KLAIM

P03.0 – P03.6

 P03.0 FETUS AND NEWBORN AFFECTED BY BREECH DELIVERY AND EXTRACTION

 P03.1 FETUS AND NEWBORN AFFECTED BY OTHER MALPRESENTATION,
MALPOSITION DAN DISPROPORTION DURING LABOUR AND DELIVERY
 P03.2 FETUS AND NEWBORN AFFECTED BY FORCEPS DELIVERY
 P03.3 FETUS AND NEWBORN AFFECTED BY DELIVERY BY VACUUM EXTRACTOR
 P03.4 FETUS AND NEWBORN AFFECTED BY CAESAREAN DELIVERY
 P03.5 FETUS AND NEWBORN AFFECTED BY PRECIPITATE DELIVERY
 P03.6 FETUS AND NEWBORN AFFECTED BY ABNORMAL UTERINE CONTRACTIONS
Bab III PMK NO 26 TH 2021

 KODING INA-CBG
 KODE DIAGNOSIS UTAMA DAN DIAGNOSIS SEKUNDER SESUAI ICD 10 TH 2010
 KODE PROSEDUR/TINDAKAN SESUAI ICD 9 TH 2010
 ATURAN KODING MORBIDITAS ICD -10 VERSI TH 2010
 1. TDK BERHASIL KLARIFIKASI DGN DPJP MAKA UTK MEMILIH DIAGNOSIS UTAMA
MENGGUNAKAN RULE MB1 SD RULE MB5
 2. ATURAN KODING SPESIFIK
 a.pengkodean kondisi dugaan
 b. Pengkodean kondisi multipel
 C. Pengkodean kondisi kombinasi
 D. Pengkodean sekuele kondisi tertentu
 E. Pengkodean kondisi kondisi akut dan kronis
 F.pengkodean kondisi pasca prosedur dan komplikasinya
 G. Pengkodean utk HIV (B20 – B24)
 H. Pengkodean neoplasma
 i. Pengkodean diabetes mellitus (E10-E14)
 J. Pengkodean persalinan (o80-o84)
 3. ATURAN KODING TAMBAHAN
 A. ‘USE ADDITIONAL CODE, IF DESIRED, TO IDENTIFY SPECIFIED CONDITION
 B. SISTEM DAGGER DAN ASTERISK
 C. BAYI LAHIR DLM KONDISI SEHAT DIBAYAR SATU PAKET DG IBUNYA
 D. BAYI LAHIR DLM KONDISI SAKIT KLAIM BAYI TERPISAH DARI KLAIM IBUNYA
 E. PENGKODEAN KONTROL ULANG
 F. TERAPI BERULANG
 G. PENGKODEAN KHEMOTERAPI DAN RADIOTERAPI
 H. PASIEN YG TELAH MELAHIRKAN DI FKTP DAN DIRUJUK OLEH DR UTK TUBEKTOMI
INTERVAL DI FKRTL MAKA DIKODE Z 30.2 (STERILISASI) DBG DIAGNOSIS UTAMA
PMK NO 26 TH 2021

EPISODE RANAP DAN RAJAL

EPISODE