Catatan Penting PMK No 26 tahun

2021 dalam memberikan Pelayanan

Kesehatan yang baik untuk
masyarakat Indonesia

dr. Lily Kresnowati, M.Kes

Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan
Jakarta, 19 September 2021

Disampaikan pada Webinar FORKOM IDI dengan topik : Mengkaji PMK 26

Tahun 2021 Tentang Pedoman INA CBG: dan Menunggu PMK Baru Tentang
Tarif INA CBGS Sesuai Nilai Kekinian (Revisi PMK 52 Th 2016)
 OUTLINE

CATATAN PENTING DALAM

1 IMPLEMENTASI PMK 26 TAHUN
2021 DALAM PELAKSANAAN JKN

2 HARAPAN

2
 OUTLINE

CATATAN PENTING DALAM

1 IMPLEMENTASI PMK 26 TAHUN
2021 DALAM PELAKSANAAN JKN

2 HARAPAN

3
 BAYI BARU LAHIR DENGAN TINDAKAN PERSALINAN
Sebelum 9 Juli 2020 Sekuen
Sekuen Waktu
Waktu
(Dispute) dan akan
diselesaikan
Sesuai PMK 26
2021 pasal 3

SEBELUM PMK 26 2021 SESUDAH

Sesudah 9 Juli
2020 telah Diundangkan • Bayi Sehat
disesuaikan 30 agustus 2021 1 Paket Ibu
dg SE Menkes
• Bayi sakit
terpisah
paket PMK 26 2021 ,
Aturan Koding
Lainnya No. 3-
4 , hal 44

4
 BAYI BARU LAHIR DENGAN TINDAKAN PERSALINAN

Pasal 3 PMK 26 Th. 2021

DISPUTE Bayi Kode P03.0-P03.6 sebelum PMK 26 Th 2021

penyelesaian klaim dispute yang dibuktikan dengan Berita Acara Dispute Klaim yang di tandatangani oleh
kedua pihak.

5
 BAYI BARU LAHIR DENGAN TINDAKAN PERSALINAN

Aturan Koding Lainnya No. 3 hal. 44 Aturan Koding Lainnya No. 4 hal. 44

Bayi baru lahir SEHAT setelah PMK 26 Th 2021 Bayi baru lahir SAKIT setelah PMK 26 Th 2021

Yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial, Sesuai dengan PMK 26 Th 2021, yang dapat ditagihkan
maka klaimnya dibayarkan dalam 1 (satu) paket terpisah adalah yang mendapatkan pelayanan
persalinan ibunya. neonatal esensial DAN membutuhkan perawatan
Kesehatan lain.

PMK No. 53 Tahun 2014

Pelayanan Neonatal Esensial

6
 RUMAH SAKIT KHUSUS
• di luar
PMK 76 kekhususannya,
berlaku tarif INA-
2016 CBG satu tingkat
lebih rendah
PMK 76 tidak berlaku
PMK 52 • Sama dengan
aturan pada PMK
2016 76

PMK 52 masih berlaku

PMK 26 • Sudah Tidak di
Atur
2021
Aturan Pentarifan mengacu PMK
52 Th 2016

7
 EPISODE

EPISODE RAWAT JALAN

01
• Satu rangkaian pertemuan konsultasi antara pasien dan dokter dan/atau
pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan/atau tatalaksana yang
02 02
diberikan pada hari pelayanan yang sama

03
03RAWAT INAP
EPISODE

04
• Satu rangkaian perawatan mulai tanggal masuk sampai keluar rumah sakit
04perawatan di ruang rawat inap, ruang intensif, dan ruang operasi
termasuk

Lampiran PMK 26 Th. 2021 BAB III poin D

8
 EPISODE RAWAT JALAN

Potensi Fraud untuk Konsul internal atau

konsultasi yang seharusnya bisa dilakukan 01
pada hari yang sama
01
Episode pelayanan prosedur atau
terapi yang berkelanjutan tetap 02
memperhatikan Indikasi Medis dan
02 02 standard pelayanan

Pasien ke IGD dan datang kembali ke

rumah sakit untuk rawat jalan (poli)
03 tidak dihitung sebagai episode baru 03
03

04
Rangkaian pertemuan konsultasi medis
04
dalam rangka persiapan operasi maka
dihitung sebagai 1 (satu) episode
04
Lampiran PMK 26 Th. 2021 BAB III poin D

9
 EPISODE RAWAT INAP
Penerbitan SPRI di tanggal yang
berbeda dari episode RJ nya harus 01
Lampiran PMK 26 Th. 2021 BAB III poin D berdasarkan alasan INDIKASI MEDIS

01 IGD > 6 jam diklaimkan RI kelas 3 harus

berdasarkan INDIKASI MEDIS dan telah
mendapatkan administrasi & pelayanan 02
02 02 standard RANAP

Pasien batal operasi elektif karena

03 alasan Non Medis bisa di tagihkan , 03
03 penjelasan Kriteria Non Medis?

PENJAMINAN APS ?
04 batal operasi karena ketidaksiapan
Pasien
FKRTL tidak04
dapat ditagihkan 04

10
 FRAGMENTASI DAN READMISI
• Kunjungan rawat jalan berulang
di FKRTL yang sama pada kasus
•
dengan diagnosis yang sama dari
FRAGMENTASI episode rawat jalan sebelumnya
dalam waktu kurang atau sama
dengan 7 hari

• Kunjungan rawat inap berulang

di FKRTL yang sama dengan
diagnosis utama yang sama dari
READMISI episode rawat inap sebelumnya
dalam waktu kurang atau sama
dengan 30 hari
Lampiran PMK 26 Th. 2021 BAB III poin E

11
 FRAGMENTASI DAN READMISI
Prosedur/Post
Prosedur
yang Gawat •
terjadwal Darurat
sesuai Indikasi
Medis

konsultasi hasil
pemeriksaan
Penyakit penunjang yang
DIKECUALIKAN Kronis tidak dapat ACUAN :
dilakukan dalam
satu episode RJ PENYAKIT KRONIS
GAWAT DARURAT
Prosedur/post
Kunjungan
prosedur
RI pada
tidak dapat
FKRTL yang
dilakukan
berbeda /
dalam satu
lebih tinggi
episode
Lampiran PMK 26 Th. 2021 BAB III poin E

12
 PENTINGNYA DOKUMENTASI KLINIS YANG LENGKAP
PMK Nomor 26 Tahun 2021 Hal-8

RESUME
LENGKAP,
JELAS,&
SPESIFIK

PENGKODINGAN
KLAIM YANG MEMINIMALISIR
LEBIH TEPAT KLAIM PENDING

13
 OUTLINE

CATATAN PENTING DALAM

1 IMPLEMENTASI PMK 26 TAHUN
2021 DALAM PELAKSANAAN JKN

2 HARAPAN

14
 HARAPAN

Komitmen seluruh stakeholder terhadap

1 penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
02
berkualitas bagi Peserta JKN dan sustainabilitas
Program JKN sesuai dengan PMK 26 Tahun 2021
03
03
Dukungan dan kerja sama seluruh PIHAK dalam
2 penyelesaian hal-hal yang belum diatur pada PMK 26 Tahun
2021

15
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

16