ICD - Casemix INA-CBG’s

• Sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis

penyakit yang dikaitkan dengan biaya
• Casemix adalah salah satu bentuk pembiayaan
pelayanan kesehatan retrospektif dimana tarif
sudah ditaksir dan ditentukan di awal sebelum
tindakan
• Dikenal juga dengan nama DRG (Diagnostic
Related Group)
• Berkaitan dengan klasifikasi episode perawatan
(clinical pathway)
 Diagnostic Related Group (DRG)
• Pembayaran dengan biaya satuan per
diagnosis
• Konsep DRG: RS mendapat pembayaran
berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan
oleh berbagai RS untuk suatu diagnosis
• Ditetapkan berdasarkan kelompok
pengelompokan diagnosis, tanpa
memperhatikan jumlah tindakan/pelayanan
yang diberikan
 Sejarah DRG
• Generasi I
• 1970: upaya mendapatkan rata2 biaya per
diagnosis telah dilakukan oleh RS Akademik
Yale-New Haven oleh Robert Fetter dan John
Thomson
• Data yg digunakan mencakup RS dari 3 negara
bagian Amerika: New Jersey, Connecticut, dan
South Carolina → 83 kategori mayor diagnosis
• Pengelompokan berdasarkan klasifikasi ICD-8-
Clinical Modification atas dasar 3 prinsip:
– Pengelompokan secara pengelolaan klinis yg
mencakup klasifikasi anatomis dan fisiologis
– Jumlah kasus cukup banyak untuk menghasilkan
informasi statistik yg signifikan
– Mencakup berbagai diagnosis dalam ICD-8-CM
tanpa adanya overlap
• Dihasilkan 383 DRG
• Generasi II
• 1981: menyesuaikan DRG dengan
pengelompokan diagnosis dalam ICD-9-CM
• Data yg digunakan: data nasional dari 332 RS
yang mencakup 400.000 catatan medis pasien
yg keluar RS
• Diperoleh 23 kelompok mayor yang
menyangkut sistem tubuh yang terkena
penyakit
• Dihasilkan 467 DRG yang menyangkut ada
tidaknya pembedahan, komplikasi, atau
komorbiditas

• DRG sudah digunakan dalam program

medicare di USA, Australia, Kanada, Taiwan,
dll
 INA-DRG
• DRG mulai dikenalkan di Indonesia tahun 2005
dengan ujicoba penerapan DRG casemix di 15
RS di Indonesia
• Disusun berdasarkan data dari 15 RS,
menghasilkan 23 MDC, 1.077 kode INA_DRG
beserta tarifnya yg terbagi dlm 789 kode
untuk rawat inap dan 288 untuk rawat jalan
• Lisensi berakhir 30 September 2010
 Indonesia – Case Based Groups
(INA-CBGs)
• Tarif INA-CBGs berbasis data costing 137 RS
pemerintah dan RS swasta serta data coding 6
juta kasus penyakit
• Mempunyai 1077 kode; CBG 9789 ranap dan
288 rajal dg 3 tingkat keparahan
• Basis kode: ICD X (14.500 kode) dan ICD 9 CM
(7.500 kode)
• Grouping casemix menggunakan UNU-CBG
grouper
• Sistem pembiayaan INA-DRG terdiri dari 3
komponen utama:
– Kodefikasi diagnosis (ICD 10) dan prosedur tindakan
(ICD 9 CM)
– Pembiayaan (costing) yg dapat berupa top down
approach, activity based costing atau kombinasinya
– Clinical pathway, yaitu konsep perencanaan pelayanan
terpadu yg merangkum setiap langkah yg diberikan pd
pasien berdasar standar pelayanan medis
 Komponen INA CBGs

Clinical
Costing
pathway

Coding IT
INA -
CBGs
 Paket Pembayaran INA-CBGs
• Konsultasi dokter
• Pemeriksaan penunjang, seperti laboratorium,
radiologi (rontgen), dll
• Obat formularium Nasional maupun tidak
• Bahan dan alat medis habis pakai
• Akomodasi atau kamar perawatan
• Biaya lainnya yg berhubungan dg pelayanan
kesehatan pasien
 Arti Pembayaran DRG
• RS maupun pihak pembayar tidak lagi merinci
tagihan dengan merinci pelayanan apa saja
yang telah diberikan kepada seorang pasien.
Akan tetapi RS hanya menyampaikan diagnosis
pasien waktu pulang dan memasukkan kode
DRG untuk diagnosis tsb
• Besarnya tagihan untuk diagnosis tersebut
sudah disepakati oleh RS dan pihak pembayar
sebelumnya
 Kelebihan Pembayaran DRG
• Memudahkan administrasi pembayaran bagi RS dan
pihak pembayar
• Memudahkan pasien memahami besaran biaya yang
harus dibayarnya
• Memudahkan penghitungan pendapatan (revenue) RS
• Memberikan insentif kepada RS dan tenaga kesehatan
untuk menggunakan sumber daya seefisien mungkin
• Memudahkan pemahaman klien dalam melakukan
sosialisasi/pemasaran pelayanan RS
• Memberikan surplus atau laba yg lebih besar kpd RS yg
lebih efisien dan menimbulkan kerugian bagi RS yg
tidak efisien
 Kelemahan Pembayaran DRG
• Penerapannya membutuhkan pembayar pihak
ketiga yang cukup dominan
• Penerapannya membutuhkan sistem informasi
kesehatan, khususnya pencatat rekam medis
dan koder, yang akurat dan komprehensif
• Sistem pembayaran DRG di dlm lingkungan RS
yg biasa menerapkan out of pocket sulit
dilaksanakan sehingga butuh komitmen
pemerintah
 ICD
• International Statistical Classification of
Disease and Related Health Problems Tenth
Revision (Klasifikasi Statistik Internasional
tentang Penyakit dan masalah Kesehatan)
• Bertujuan untuk mendapatkan rekaman
sistematik, melakukan analisa, interpretasi
serta membandingkan data morbiditas dan
mortalitas dari negara yang berbeda atau
antar wilayah dan pada waktu yang berbeda.
• ICD digunakan untuk menterjemahkan
diagnosa penyakit dan masalah kesehatan dari
kata-kata menjadi kode alfanumerik yang akan
memudahkan penyimpanan, mendapatkan
data kembali dan analisa data
International Classification of Desease
- ICD

Diberi label/
Klasifikasi Pengelompokan
kode
 ICD tdd 3 buku:
• Volume I :
– Klasifikasi utama
– 22 bab dengan >11.400 kode 4 karakter
– Isi: morfologi neoplasma, daftar tabulasi khusus,
aturan nomenklatur
• Volume II
– Pedoman penggunaan
– Isi: sejarah, instruksi, penggunaan
• Volume III
– Indeks alfabetik, untuk mencari nama penyakit
Beberapa Permasalahan Kodefikasi
• Diagnosis tidak ditulis → produk medis, kode → produk
RM
• Tulisan sulit (tidak bisa) dibaca
• Istilah/singkatan/simbol tidak standar → bukan
‘bahasa’ ICD
• Informasi penunjang tidak lengkap (sex, age, status
obs, riwayat penyakit, pemeriksaan penunjang)
• Modal
• Sarana kurang lengkap (ICD yang memenuhi, kamus
kedokteran)