EHR overview

Definition of EHR

The Health Information Management Systems Society’s (HIMSS) :

Electronic Health Record (EHR) adalah catatan elektronik
longitudinal dari informasi kesehatan pasien yang dihasilkan oleh
satu atau lebih pertemuan dalam pengaturan pemberian perawatan
• EHR berisi data demografi pasien, catatan perkembangan, masalah, obat-
obatan, tanda-tanda vital, riwayat medis masa lalu, imunisasi, data
laboratorium, dan laporan radiologi.
• EHR mengotomatiskan dan merampingkan alur kerja dokter.
• EHR memiliki kemampuan untuk menghasilkan catatan lengkap dari
pertemuan pasien klinis, serta mendukung kegiatan terkait perawatan
lainnya secara langsung atau tidak langsung melalui antarmuka —
termasuk dukungan keputusan berbasis bukti, manajemen kualitas, dan
pelaporan hasil. ”
• EHR dihasilkan dan dipelihara dalam suatu institusi, seperti rumah sakit,
jaringan terintegrasi, klinik, atau praktek dokter
 EMR
Electronic Medical Record: An application environment
composed of the clinical data repository, clinical decision
support, controlled medical vocabulary, order entry,
computerized provider order entry, pharmacy, and clinical
documentation applications. This environment supports the
patient’s electronic medical record across inpatient and
outpatient environments, and is used by healthcare
practitioners to document, monitor, and manage health care
delivery within a care delivery organization (CDO). The data in
the EMR is the legal record of what happened to the patient
during their encounter at the CDO and is owned by the CDO.
 challenges and cultural changes
model layanan kesehatan secara konvensional telah terkesan tidak
efisien dan tidak adil, lebih menyukai intervensi khusus yang mahal
daripada beberapa langkah yang lebih berguna untuk memberikan
dukungan bagi pasien dan keluarga di rumah.
Tantangan dan perubahan budaya yang dihadapi atas layanan
kesehatan kontemporer yang aman dan efektif:
1. Meminimalkan biaya perawatan dan mengoptimalkan pemanfaatan sumber
daya,
2. Memberikan perawatan yang evidence-base dan jaminal mutu pelayanan,
3. Peningkatan pertumbuhan konsumen dan peningkatan partisipasi pasien
dalam layanan kesehatan
 challenges and cultural changes

• Keleluasaan akses dan keterlibatan public dalam penetapan prioritas

• meningkatnya kompleksitas penyediaan layanan kesehatan,
• tenaga kerja klinis yang semakin terdistribusi dan bergerak,
• perubahan dalam pola kerja dan akuntabilitas profesional kesehatan,
• Pertumbuhan dan peningkatan atas pengetahuan medis,
• ketergantungan kritis pada catatan pasien yang komprehensif,
• meningkatnya kekhawatiran tentang kerahasiaan catatan pasien
 challenges and cultural changes
Teknologi informasi dapat digunakan sebagai
• Pendekatan yang lebih berpusat pada pasien untuk perawatan kesehatan
• ukuran kualitas yang berfokus pada kebutuhan dan perawatan individu
pasien;
• layanan yang secara aktif melibatkan pasien dalam manajemen diri mereka
dan menyediakan perawatan yang dekat dengan rumah dan komunitas
masing-masing pasien.
• Penggunaan skala luas dari sistem pendukung keputusan dan system
peringatan yang berinteraksi dengan catatan pasien. Dan ini dianggap
sebagai solusi yang penting untuk pencegahan kesalahan.
 The clinical requirements for information
technology solutions
• Meningkatkan kemitraan multi-profesional dan klinisi melalui akses yang dapat diterima secara etik
dan legal ke informasi catatan pasien serta peningkatan sistem komunikasi
• mengembangkan lingkungan pengetahuan terintegrasi yang memberikan bukti tentang best
practice, pedoman klinis, dan materi pendidikan langsung klinisi,
• mempromosikan praktik klinis yang sistematis, misalnya melalui template data, protokol klinis,
integrated care pathways, tertanam dalam catatan pasien,
• Memberi pasien pendidikan dan dukungan yang relevan untuk praktik yang baik dalam manajemen
pelayanan mereka,
• meningkatkan kinerja klinis dengan mengumpulkan umpan balik dari pasien tentang berbagai
aspek perawatan mereka,
• Memberi stimulasi evidence-based practice dengan menghubungkan hasil dari audit klinis dengan
program dan sumber daya pendidikan yang profesional.
Components of an EHR—Overview
Key Components of EHR
Administrative System Components

Laboratory System Components

Radiology System Components

Pharmacy System Components

Computerized Physician Order Entry

Clinical Documentation
 Administrative System Components
• Registration, admissions, discharge, and transfer (RADT) data are key
components of EHRs.
• These data include vital information for accurate patient identification
and assessment, including, but not necessarily limited to, name,
demographics, next of kin, employer information, chief complaint,
patient disposition, etc.
• The registration portion of an EHR contains a unique patient identifier,
usually consisting of a numeric or alphanumeric sequence that is
unidentifiable outside the organization or institution in which it serves.
• RADT data allows an individual’s health information to be aggregated
for use in clinical analysis and research.
• The identifier is sometimes referred to as the medical record number
or master patient index (MPI).
 Laboratory System Components
• Sistem laboratorium umumnya adalah sistem mandiri yang
dihubungkan dengan EHR.
• Biasanya, ada LIS yang digunakan sebagai hub untuk
mengintegrasikan pesanan, hasil dari instrumen laboratorium,
jadwal, tagihan, dan informasi administrasi lainnya.
• Bahkan ketika LIS dibuat oleh vendor yang sama dengan EHR,
banyak mesin dan analisis yang digunakan dalam proses
laboratorium diagnostik yang tidak mudah diintegrasikan dalam
EHR (perlu standarisasi).
• Beberapa EHR diimplementasikan dalam model gabungan, yang
memungkinkan pengguna untuk mengakses LIS dari tautan dalam
antarmuka EHR
 Radiology System Components

• Sistem informasi radiologi (RIS) digunakan oleh departemen

radiologi untuk mengikat data radiologi pasien (mis.,
Pesanan, interpretasi, informasi identifikasi pasien) dan
gambar.
• RIS akan mencakup pelacakan pasien, penjadwalan,
pelaporan hasil, dan fungsi pelacakan gambar.
• Sistem RIS biasanya digunakan bersama dengan picture
archiving communications systems (PACS), yang mengelola
studi radiografi digital
Pharmacy System Components
• Merupakan komponen yang
otomatis seperti robot farmasi
untuk mengisi resep atau
formularium pembayar, yang
biasanya tidak terintegrasi
dengan EHRs
Computerized Physician Order
Entry
• Computer Order Physician Entry (CPOE) memungkinkan klinisi
memesan layanan laboratorium, farmasi, dan radiologi secara
elektronik.
• Sistem CPOE menawarkan berbagai fungsi, mulai dari kemampuan
pemesanan farmasi sendiri hingga sistem yang lebih canggih seperti
pemesanan layanan tambahan, peringatan, set pesanan yang
disesuaikan, dan pelaporan hasil
• Berdasar penelitian bahwa 113.000 dokter menggunakan CPOE secara
teratur dan 75.000 dokter menggunakan CPOE ini pada rumah sakit
pendidikan.
• Tingkat penyebaran lambat ini mungkin sebagian karena skeptis dokter
tentang nilai CPOE dan dukungan keputusan klinis
 Computerized Physician Order Entry

Beberapa fakta tentang CPOE:

• Handler, dkk, dalam sebuah artikel tinjauan umum tentang CPOE dan
sistem pendukung keputusan klinis, menyatakan “bahwa CPOE telah
ditunjukkan dengan baik untuk mengurangi kesalahan pengobatan.
• Namun, CPOE dan kalkulator dosis tidak sepenuhnya menghilangkan
kesalahan bahkan dapat menyebabkan jenis kesalahan baru.
• Dan menunjukkan bahwa kalkulator dosis obat berbasis berat badan lebih
cepat untuk perhitungan kompleks dan mungkin lebih akurat daripada
perhitungan tangan.
• Banyak sistem CPOE memiliki kalkulator dosis.
 Clinical Documentation
• Sistem dokumentasi klinis elektronik meningkatkan nilai EHRs dengan
menyediakan tangkapan elektronik dari catatan klinis; assessment
pasien; dan laporan klinis, seperti medication administration records
(MAR).
• Seperti halnya komponen CPOE, keberhasilan implementasi sistem
dokumentasi klinis harus bertepatan dengan desain ulang alur kerja
dan penerimaan dari semua pemangku kepentingan untuk
mewujudkan manfaat klinis, yang mungkin substansial — sebanyak
24% waktu perawat dapat dihemat.
 Clinical Documentation
• Examples of clinical documentation that can be automated
include:
• Physician, nurse, and other clinician notes
• Flow sheets (vital signs, input and output, problem lists, MARs)
• Peri-operative notes
• Discharge summaries
• Transcription document management
• Medical records abstracts
• Advance directives or living wills
• Durable powers of attorney for healthcare decisions
• Consents (procedural)
• Medical record/chart tracking
• Releases of information (including authorizations)
• Staff credentialing/staff qualification and appointments documentation
• Chart deficiency tracking
• Utilization management
Karakteristik EHR yang baik
• Entry terbuat sebagai kontribusi formal untuk perkembangan
dan menyusun riwayat melalui penyusun yang bertanggung
jawab untuk tindakan kesehatan
• Penggunaan terminology atau teks bebas, praktisi klinis
membutuhkan banyak dan variasi kosa kata untuk
mengekspresikan variasi dan kompleksitas dari masing-masing
pasien
• Sistem EHR harus dilandasi terminologi umum untuk
mengekpresikan isi data klinis yang dapat mengakomodasi
ekspresi selain mendukung kebutuhan untuk interpretasi
terstruktur dan semi-struktur masing-masing entry
 Persyaratan untuk menyusun EHR

• Riset tentang persyaratan untuk menyusun informasi rekam

kesehatan memberi perhatian pada konteks isi informasi yang
harus ditangkap selama entry individu klinis pada saat direkam.
• Konteks ini terdiri dari:
• compositional context,
• ethico legal context,
• reasoning context,
• care process context
ehr context
Compositional context
• Terdapat beberapa segi dari konteks ini yaitu
• Setiap record entry harus dapat menunjukkan entry
name
• Record entry dapat berupa elemen misalnya berat
badan atau komponen misalnya tekanan darah
• Hirarki struktur formal dari record harus menjamin
dimana entry benar-benar dilakukan dan digolongkan
oleh pengarang.
• Arsitektur record harus menegaskan medico-legal,
penerimaan kohort data dari EHR harus difikirkan
 Data value context
• Konteks ini mengacu pada detil yang baik berkaitan
dengan pemilihan nilai tersebut. EHR membutuhkan
dapat menyusun berbagai macam data termasuk
• teks, kuantitas, waktu, orang, multimedia
• nama terminologi, versi dan registrasi agency
• bahasa yang biasa dipakai ketika merekam data
• range normal
 Ethico-legal context
• Sebagai contoh pembaca dapat memastikan bahwa data telah direvisi
dari aslinya, yang berarti terdapat kesalahan dalam pencatatan dan telah
dikoreksi (akses ke versi yang asli harus lebih sulit daripada versi yang
terbaru). Macam konteks ini termasuk:
• mengidentifikasi pengarang, agen yang berwenang dan tangungjawab legal untuk
dokumentasi pelayanan kesehatan.
• Identifikasi subyek pelayanan, dan subyek informasi dari yang diisikan tiap entry
• Tanggal dan waktu dari pengisi record, transfer pelayanan dan kejadian yang
dicatat.
• Kontrol versi.
• Hak akses, hak amandemen.
 Reasoning context
• Konteks ini mengacu pada informasi yang mungkin berhubungan
dengan entry untuk menjelaskan bagaimana atau mengapa
diaplikasikan pada pasien di bagian ini.
• Reasoning context mungkin berisi:
• kehadiran/absen suatu gejala
• kepastian
• keadaan klinis secara umum
• catatan tambahan oleh pengisi
• observasi abnormal
• justifikasi atau alasan klinis
• referensi pengetahuan
Care process context

• Konteks ini berkaitan dengan link dan pointer yang membantu untuk
menampilkan non kronologis dari rekam kesehatan.
• Potensial link dan pointer yang harus terdapat dalam EHR adalah :
• Sebab dan akibat
• Permintaan dan hasil
• Status proses
• Definisi masalah
• Episode perawatan
• Jalannya protokol
• Decission support systems (6)
 Information-generating Context (fine-
grained)
Secara realita di mana informasi dikumpulkan atau dibuat
merupakan konteks di mana nilai data yang terletak pada
waktu dikaitkan dengan aktivitas manusia atau mesin yang
menciptakannya. Informasi dibuat dengan dua cara yaitu

• Pertama, setiap kali pernyataan subyektif dibuat, seperti

diagnosis atau pendapat dari dokter, atau setiap kali pasien
menceritakan pengalaman masalah mereka.

• Yang kedua adalah ketika seorang dokter mengusulkan

tindakan ke depan, seperti kursus terapi, rencana perawatan
atau resep lain untuk pasien.
Care process context

• Konteks ini berkaitan dengan link dan pointer yang

membantu untuk menampilkan non kronologis dari
rekam kesehatan.
• Potensial link dan pointer yang harus terdapat dalam
EHR adalah :
• Sebab dan akibat
• Permintaan dan hasil
• Status proses
• Definisi masalah
• Episode perawatan
• Jalannya protokol
• Decission support systems