PROGRAM ORIENTASI

TENTANG
REKAM MEDIS - RS

dr.Shinta Atieka,Sp.Em
Ketua Komite Rekam Medis
RSUD Ulin Banjarmasin
LANDASAN HUKUM
PELAKSANAAN REKAM MEDIS
 UU No.23/1992 : Tentang Kesehatan
 UU No.29/2004 : Praktik Kedokteran
 PP No.32/1996 : Tenaga Kesehatan
 PP No.10/1966 : Wajib simpan rahasia
kedokteran
 Permenkes RI No.749a/1989 : Medical Record
 PMK 269 Tahun 2006
 DASAR PELAKSANAAN
REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT

• UU No.29 Th.2004 ttg Praktik

Kedokteran
• UU No.44 Th.2009 ttg Rumah Sakit
• Peraturan Menkes RI
No.269/MENKES/PER/III/2008
tentang REKAM MEDIS
PENDAHULUAN

Pengelolaan rekam medis merupakan

tanggung jawab dari setiap pemberi layanan
kesehatan
Merupakan salah satu indikator mutu dan
kinerja dari sebuah rumah sakit
Diperlukan manajemen dan administrasi
yang baik untuk bisa menjaga kualitas rekam
medis  Komite Rekam Medis
 Definisi
Rekam Medis
 Berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang : Identitas pasien, Pemeriksaan,
Pengobatan, Tindakan dan Pelayanan lain
Kepada Pasien pada sarana kesehatan
(DepkesRI, 1989)
 Sejak pasien mendaftar masuk sampai
keluar/pulang atau meninggal
 KEWAJIBAN MEMBUAT RM

Pasal 47 UU No.29 Praktek Kedokteran :

 Setiap dr/drg menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat RM
 RM Harus segera dilengkapi setelah
 pasien selesai menerima pelayanan
 Setiap pasien harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan petugas pemberi layanan
UU No. 44 Rumah Sakit : Rumah sakit
mempunyai kewajiban menyelenggarakan
Rekam Medis
 Fungsi RM
 Pengobatan pasien.
 Alat bukti hukum
 Pendidikan & penelitian
 Dasar pembayaran biaya yankes
 Data statistik kesehatan
Infomasi Kesehatan Yang
Dihasilkan Dari REKAM MEDIS
 Jumlah kunjungan RI,RJ,UGD, dan unit-unit penunjang
medis lainnya
 Indikator RS (RJ /RI)
 Pola penyakit
 Penyebab kematian
 Mutu pelayanan, keperawatan, dokter dan nakes lainnya
 Pemakaian obat RS
 Pemakaian Alkes
 Beban kerja nakes
 KLB
 MANFAAT DATA REKAM MEDIS

 Bagi pasien: dokumen catatan medis aktifitas pelayanan di

RS
 Bagi RS  data:
 Kelengkapan pengisian rekam medik per standar
 Kinerja per individu
 Kinerja unit kerja
 Kelengkapan pengisian berdasarkan kelompok
profesi
 Data penelitian
 Komunikasi antar profesi dalam memberikan pelayanan/
menangani pasien
TATACARA PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS
 MENGAPA REKAM MEDIK PERLU DISIMPAN ?
 Banyak pihak yang berkepentingan
 Bersifat rahasia
 Aspek Legal sebagai alat bukti di pengadilan.
 Sebagai Dokumen RS
 Banyak informasi yang terkandung
didalamnya
 Fungsi ALFRED- AIR
Nilai Rekam Medik
(ALFRED)

1. Administrative value
2. Legal value
3. Financial or Fiscal value
4. Research value
5. Education value
6. Documentary value
 Pas
a l2P
MK
1. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, 269
/ 200
lengkap dan jelas atau secara elektronik. 8

2. Penyelengaraan rekam medis dengan

menggunakan teknologi informasi elektronik
diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri
Pendokumentasian RM
Pasal 5

1. dr. & drg. wajib membuat RM

2. RM dibuat segera & dilengkapi stl
pasien menerima pelayanan
3. RM hrs dibubuhi nama,waktu &
TTD
4. Kesalahan pencatatan dpt dilakukan
pembetulan
5. Pembetulan dilakukan dng pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yg
dibetulkan & dibubuhi paraf.
 Psl. 3 PERMENKES 269/2008
CATATAN DOKTER : Dokumentasi
• Initial Assesment RESUM KEPERAWATA
• Catatan Terintegrasi E N
ADMISSION NOTE :
• Lap. Operasi
• IPRI MEDIS
• General Consent PELAYANAN KHUSUS
• ICU/ICCU/HCU
• NICU/PICU
• RR
• HEMODIALISIS
SPESIAL DIAGNOSTIK • ODC
• EKG, EEG, EMG
• CTG
• ECHO
• ENDOSCOPY RADIOLOGI
RADIOTERAPI

PATOLOGI KLINIK
PATOLOGI ANATOMI
REHABILITASI
MEDIK
INFORME PELAYANAN
RM UGD D GIZI
RM AMBULANCE CONSENT
RM BENCANA
 Kelengkapan Pengisian rekam medis
dilakukan maksimal 1x24 jam setelah
pemberian tindakan /konsultasi dilakukan.
 Terhitung 2X24 JAM setelah pasien
pulang/keluar atau meninggal,berkas rekam
medis harus dikembalikan ke ruang Rekam
medik’
 Inti dari Penulisan Rekam
Medik
 Kelengkapan
 Ketepatan
 Keterbacaan
 Identitas di setiap penulisan: nama, tanda tangan,
tanggal dan jam
 Cara melakukan koreksi
 Penggunaan singkatan dan simbol
 Menjamin tidak ada pengulangan  integrasi dan
pembagian peran
 Tindak lanjut untuk proses perbaikan
 HAL YANG TIDAK BOLEH DILAKUKAN
DALAM PENGISIAN REKAM MEDIK

- Coret 1
Tip Ex, Arsir, Garis
Hapus - Paraf
- Tulis
Ulang dg
Salah Tulis BENAR
Pembenaran

GANTI F ORMULIR
Kegiatan di Unit Rekam Medis RS
Registrasi

Assembling

Review Di Unit Layanan

Kelengkapan

Koding Di Unit Layanan

Pelaporan

Penyimpanan
RM
REKAM RESUME
MEDIS MEDIS
ASPEK HUKUM
REKAM MEDIS

• Pemilikan Rekam Medis (Ps.47 UU.29 ; Ps.12 P269)

• Kerahasiaan (Ps.47 UU.29; Ps 10 P269)
• Informed Consent (Ps.45 UU.29/2004)
• Pelepasan Informasi (Ps.48 UU.29; Ps.11 P269)
• Rekam Medis Di Pengadilan (Alat Bukti)
• Lama Penyimpanan (Ps.8-9 Permenkes 269)
 PEMILIKAN REKAM MEDIS
Penentuan pemilikan sering diperdebatkan di RS :
• DOKTER >> membawa meyimpan berkas RM,
karena merasa paling berwenang
• PASIEN >> Memaksa membawa pulang RM yg berisi
riwayat penyakitnya.
• PETUGAS RM >> Mempertahankan RM
dilingkungan
kerjanya
Siapa pemilik sah berkas rekam medis ?
Ps.12 Permenkes 269 : (1) Berkas RM milik RS
(2) Isi RM milik pasien) (3) Pasien berhak
Ringkasan RM
Rekam INACBGs
Medis Koding Group

Resum
e
Bukan hanya
medis resume
medis
 KLASIFIKASI
PENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDUR
Klasifikasi Prosedur dalam ICD 9-CM

 1. Disusun dalam volume tersendiri, berisi Tabular List &

 Alphabetic Index.
 2. Merupakan modifikasi dari Fascicle V “Surgical Procedures”
 of ICD 9 Classification of Procedures in Medicine
 3. Prosedur operasi dikelompokkan dalam rubrik 01-86
 4. Prosedur non-operasi dikelompokkan dalam rubrics 87-99
 5. Struktur klasifikasinya lebih cenderung berbasis anatomi
 daripada spesialisasi operasi.
 6. Hanya menggunakan angka (numeric).
 7. Berbasis pada struktur 2 digit dengan tambahan 2 digit
 desimal bila diperlukan
 (perluasan model 3 digit dalam ICD 9 menjadi 4 digit dalam
 ICD 9-CM)
Definisi ICD 9

 Prosedur – Intervensi medis atau bedah yang

dilakukan terhadap pasien dengan tujuan
untuk diagnostik ataupun terapetik.
 Meliputi :
 • Radiologi eksplorasi fungsional
 • Intervensi bedah
 • Prosedur umum untuk tujuan diagnostik /
terapetik
Klasifikasi ICD 10

 Rekam Medis, sebagai sarana

pendokumentasian rekam kesehatan pasien,
harus mengandung sebutan diagnoses(s)
yang ditunjang dengan justifikasi :
 • Dapat dipertanggungjawabkan
 • Digunakan sebagai bahan bukti legal
 Kodefikasi ICD-10, menyeragamkan istilah
diagnose & masalah terkait kesehatan.
 Code ICD, mutlak untuk bahan informasi
 Pemprosesan data diagnose harus ditindak
lanjuti dengan pengembangan fungsi indeks
diagnose.
 Nomor diagnose = wakil pernyataan dokter =
kondisi nyata pasien.
 Informasi diagnose = rekapitulasi hasil
analisis medis, sebagai alat komunikasi,
evaluasi dan kontrol.
 Keberhasilan coding diagnoses = komitmen
para praktisi kesehatan yang terkait.
Upaya Pengembangan

Pembuatan buku panduan pengisian rekam

medis dan daftar singkatan  dipatenkan
Pelatihan terkait pengisian rekam medis
Memberi masukan kepada IT dalam
pengembangan rekam medis elektronik
Kolaborasi dengan berbagai pihak terkait
 Giving constructive feedback  hargai yang
sudah baik, tidak berorientasi pada kesalahan,
tapi untuk menjadi lebih baik  hindari blaming
cultures
 Konsisten
 Penyempurnaan berkesinambungan
9 Manfaat RME
 Kelancaran administrasi pasien : # Registrasi online, #Bed
Manajemen
 Kemudahan akses data medis : Pemeriksaan Lab,
Radiologi, PA >> Simultan dari berbagai lokasi

 Keselamatan Pasien : Cetak label untuk

memastikan identitas pasien

 Efisiensi Proses : ePrescribing untuk

mendukung One Unit Dose Dispensing
 Validasi & Kecepatan Klaim : Entri pelayanan akan
mengupdate biaya, RESUME MEDIS elektronis
 Kontrol Biaya : Pencatatan ICD-10 dan ICD-9- CM
menghasilkan biaya klaim INA-CBG
Statistik & Pelaporan RS : KPI, orbiditas,Mortalitas, Obat dll
 Mendukung praktik evidence based medicine

 Mendukung Kegiatan Penelitian : Melalui Sistem Informasi Riset

Klinis, data RME dapat digunakan untuk penelitian
 Tantangan
• Multi profesi  kebutuhan
berbeda, cenderung hanya
memerhatikan hal-hal yang
terkait profesinya

• Terlalu banyak formulir, sulit

mempertahankan keseragaman
dan konsistensi

• Keterbatasan waktu

• Perbedaan persepsi 
keberadaan komite rekam medis
dianggap sebagai “ancaman”

• Resistensi terhadap perubahan

 KOMITMEN BERSAMA

Kami Karyawan
RSUD ULIN Banjarmasin
TIDAK AKAN PULANG

Sebelum Melengkapi Rekam Medis

Lengkap, Jelas, Benar & Tepat Waktu
Terima Kasih...