MANAJEMEN

PELAYANAN PERKEMBANGAN RM

DISAMPAIKAN DALAM KULIAH UMUM

DI POLTIKES KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN GIZI
07-SEP-2017

1-37 1
Ahmad Danuri, A.Md.PK, SKM
 CURICULUM VITAE
   NAMA AHMAD DANURI NIP : 105905101982031007  
   PENDIDIKAN D3 RMIK UDINUS Semarang  
  S1 FKM UDINUS Semarang  
 TEMPAT TNG Jl Sidodrajad 5 No 26 Muktiharjo Kidul Smg Timur
024-6725278 / 081325762200 / 089649695255
   TELP / HP (danurirm@gmail.com)  
 PEKERJAAN  PENSIUN PNS - RSUP Dr. Kariadi SMG -1.JUNI. 2017
Job Koordinator Rekam Medis 2002 – 2016
 KA. INST. RM  RS Pelita Anugerah Mranggen Demak
 RSU Kumala Siwi Kudus
 Konsultan Rekam Medis di RSUD Kudus
 Kunsultan Rekam Medis RSI Kudus
 DOSEN  RMIK POLTEKKES Semarang
 Pembicara Perkembangan di Bidang Rekam Medis
 TIM  NCC – TIM Tarif - Case-Mix KEMENKES
 TIM POKJA AKREDITASI
 Tim Pengendali Fraud
 ORGANISASI  DPD PORMIKI Jateng
 Pendahuluan
 The Evolution
 Dasar Hukum
 Istilah Rekam Medis
 Kegunaan Rekam Medis
 Tujuan Rekam Medis Primer dan Sekunder
 Alur Pelayanan Konsultasi Gizi dalam Akses Rekam Medis
 Proses Pengolahan Berkas Rekam Medis
 Konsep Perlindungan RMIK
 RMK Berfokus Komputer
 Pedoman Untuk Menjaga Informasi Kesehatan
 Kesimpulan dan Penutup
 PENDAHULUAN

PARADIGMA RM  MIK

• KEMAJUAN IT
• TUNTUTAN IPTEK & PRAKTISI KESEHATAN
• PENDORONG PENGAMBILAN KEPUTUSAN
• Paper-based record  menjadi butiran informasi
Computer-based environment.
• Melalui media elektronis (e-health,) yaitu
menggunakan rekam kesehatan elektronik (RKE)
2
THE EVOLUTION(REKAM (MEDIS)
KESEHATAN) *

5
 DASAR HUKUM

1. UU No. 23 Th. 1992 tentang Kesehatan

2. UU no. 29 Th. 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis
4. PP No.10 Th 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran
5. PP No. 32 Th. 1996 tentang Tenaga Kesehatan

6. SK PB IDI NO. 315/PB/A.4/88 Pernyataan IDI tentang

Rekam Medis
7. SK Dirjen Yanmedik No. 78 Th.1991 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Rekam Medis di RS
 ISTILAH : REKAM MEDIS

 Terjemahan dari :
Medical Record adalah Rekam Medis
(Menurut Pusat Pembinaan dan Pengembangan
Bahasa, DEPDIKNAS)
 Ada yang menyebutnya dengan : Status Pasien
 Urutan istilah nama yang digunakan dari :
Medical Record  Catatan Medik  Rekam Medis
 DEFINISI REKAM MEDIS

 REKAM MEDIS ADALAH :

Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. (PMK BAB.1 Ps.1)

 REKAM MEDIS KESEHATAN ELEKTRONIK ADALAH:

Kegiatan komputerisasi isi rekam kesehatan dan proses elektronisasi
yang berhubungan dengan hasil sistem yang secara khusus dirancang untuk
mendukung pengguna dengan berbagai kemudahan fasilitas bagi kelengkapan
dan keakuratan data.
 REKAM MEDIS HIBRID
Merupakan rekam medis pasien yang informasinya tercatat pada dokumen kertas
dan elektronik.

 TUJUAN
Untuk menunjang tata tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
 KONSEP REKAM MEDIS
 Konsep rekam medis atau rekam kesehatan yang
menggunakan format kertas maupun elektronik (RMK-E)
menjelaskan bahwa kedua format itu merupakan sarana
pendokumentasian data/informasi utama di sarana pelayanan
kesehatan.
 Konsep/format rekam medis juga merupakan alat komunikasi
dan penyimpan informasi kesehatan. Dengan adanya sarana
rekam kesehatan tersebut dapat diketahui tentang :
– siapa (who) ;
– apa (what) ;
– kapan (when) ;
– dimana (where) ;
– mengapa (whv) ; dan
– bagaimana (how) ;
perihal pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
 KEGUNAAN REKAM MEDIS
• Administrasi : tindakan berdasar wewenang, tanggung jawab
tenaga medis dan para medis.

• Medis : dasar merencanakan pengobatan / perawatan.

• Hukum : jaminan kepastian hukum atas keadilan hukum.

• Keuangan : bukti catatan tindakan/pelayanan.

• Penelitian : mengandung data / informasi untuk penelitian

dan pengembangan iptek bidang kesehatan.
• Pendidikan : bahan / referensi pengajaran.

• Dokumentasi : bahan pertanggung jawaban dan laporan RS.

 LIMA TUJUAN
PRIMER DAN SEKUNDER
REKAM MEDIS KESEHATAN

NO PRIMER SEKUNDER
1 Bagi pasien Edukasi
2 Bagi pihak pemberi Peraturan /regulasi
pelayanan kesehatan
3 Bagi manajemen pelyan Riset
pasien
4 Bagi penunjang pelyan Pengembalian kebi jakan
pasien
5 Bagi pembiayaan dan Industri
penggantian biaya
 PENGGUNA PRIMER REKAM MEDIS
1 PEMBERI PELAYANAN (PROVIDER)
 Dokter  Okupasi terapis
 Dokter gigi  Optometris
 Ahli gizi  Ahli farmasi
 Teknisi laboratorium  Psikolog
 Perawat  Radiografer
 Bidan  Terapis lain
 Fisioterapis  Pekerja sosial
 Terapis wicara ,  Petugas kamar jenazah

2 PENERIMA PELAYANAN
 Pasien
 Keluarga
 PENGGUNA SEKUNDER REKAM MEDIS
1 MANAJER PELAYANAN DAN PENUNJANG PASIEN
 Pimpinan instansi  Administrator rekam
pelayanan kesehatan medis/kesehatan = MIK
 Keuangan  Tenaga di unit pelayanan
 Ketua komite menjaga  Ketua program telaahan
mutu utilisasi
 Profesional manajemen  Ketua program risiko
informasi kesehatan pelayanan
2 PENGGANTI BIAYA RAWATAN
 Instansi penanggung  Asuransi
3 LAINYA
 Wartawan  Pihak Penanggung
 pengacara
CONTOH ALUR PELAYANAN KONSULTASI GIZI RAWAT JALAN
*

LOKET PENDAFTARAN KLINIK LAIN

Puskesmas
Rumah Sakit KLINIK GIZI A S IS •Peny Dalam
RK D •PRU
Dokter Praktik BE ME
Pasien Sendiri K AM •Obs & Gin
RE
•Syaraf
•Anak
DOKTER GIZI / PETUGAS GIZI •Bedah

PETUGAS
BPJS

PETUGAS ADMINISTRASI PETUGAS

KASIR/BANK
 PERSYARATAN PENYIMPANAN INFORMASI
REKAM MEDIS / KESEHATAN

Enam unsur yang berkaitan dengan penyimpanan

yaitu:
1. Mudah diakses,
2. Berkualitas,
3. Menjaga keamanan (security),
4. Fleksibilitas,
5. Dapat dihubungkan dengan berbagai sumber
(connectivity)
6. Efisien.

Menurut Institute of Medicine (IOM, 1997)'

SAAT INI PELAYANAN
REKAM MEDIS
PENDAFTARAN PASIEN
PERMINTAAN DAN DISTRIBUSI RM
PENYIMPANAN
ASEMBLING
CODING
PENGENDALIAN RM
STATISTIK
TRANSKRIP MEDIS/RINGKASAN
/RESUME
QUALITY ASSURANCE
- SasaranMutu (Logbook)
- SistemPerjanjian (elektronik)
- EvaluasiFormulir
- Monitoring KLPRM

16
 ALUR PROSES PENGOLAHAN BERKAS RM /KESEHATAN
PENCATAT DATA RM
ANALISA
AKLPRM/ TPPRJ KEPUTUSAN
QA
FINANSIAL
LAP
URJ

UGD ASEM KODING/ ANILISING/

INDEKSING FILING REPORTING
BLING

TPPRI
PENGOLAH DATA RMASISTENSI
URI RISET &
PENDIDIKAN
ASPEK HUKUM
IPP
PENYIMPANAN
 KONSEP PERLINDUNGAN REKAM
MEDIS
a. Privasi adalah hak seseorang untuk mengontrol akses informasi atas
INFORMASI KESEHATAN
rekam medis kesehatan pribadinya.  Standar Akreditasi MKI
b. Kerahasiaan (confidentiality) adalah proteksi terhadap rekam medis
kesehatan dan informasi lain pasien dengan cara menjaga informasi
pribadi pasien dan pelayanannya. Dalam pelayanan kesehatan,
informasi itu hanya diperuntukkan bagi pihak tenaga kesehatan
yang berwenang.
c. Keamanan (security) adalah perlindungan terhadap privasi seseorang
dan kerahasiaan (confidensialitas) rekam medis kesehatan. Dengan
kata lain, keamanan hanya memperbolehkan pengguna yang berhak
untuk membuka rekam medis kesehatan. Dalam pengertian yang
lebih luas, keamanan juga termasuk proteksi informasi pelayanan
kesehatan dari rusak, hilang atau pengubahan data akibat ulah pihak
yang tidak berhak.
d. Akses, fleksibilitas, terhubung dengan berbagai sumber dan efisiensi.
 *
KEPEMILIKAN INFORMASI
TRADITIONAL MODERN VIEW FUTURE VIEW
VIEW

PENYEDIA PENYEDIA SARANA PENYEDIA SARANA

SARANA KESEHATAN INFORMASI
KESEHATAN MEMILIKI REKAM KESEHATAN DIBERI
MEMILIKI MEDIS, KEPERCAYAAN
REKAM MEDIS UNTUK PERAWATAN
PASIEN MEMILIKI
HAK ASES KESEHATAN PASIEN

ATURAN UMUM: REKAM MEDIS SEBAGAI MEDIA MILIK PENYEDIA

KESEHATAN, PASIEN MEMILIKI HAK INFORMASI KESEHATAN INI

McWAY DC, Legal Aspects of health information management, 1997

 Direksi
PELANGGAN
Informasi
Data Keperawatan
SISTEM
INFORMASI Pemasaran
KESEHATAN
Humas

Kemkes/Dinkes

Unit Kerja MIK

• PENTINGNYA PENGELOLAAN (RMIK)
INFORMASI KESEHATAN SECARA
PROFESIONAL

• SDM YANG HANDAL DI BIDANG

MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
 KOMPETENSI

INFOKES YG
IPTEK DIBUTUHKAN
KESEHATAN MANAJEMEN

PERUBAHAN PERAN &

FUNGSI PROFESIONAL

KOMPETENSI ADMINISTRATOR
INFORMASI KESEHATAN
 REKAM MEDIS

DATA BERKAS DAN ISI

1. DATA ADMINISTRASI BERKAS PUNYAAN RS
2. DATA KLINIS ISI PUNYAAN PASIEN

1. DATA ADMINISTRASI
 Data demografi
 Data financial
 Informasi yang berhubungan dengan pasien :
- Consent
- Lembaran hak kuasa ( otorisasi )
 REKAM MEDIS/KESEHATAN

1. Rekam kesehatan berdasarkan sumber (RKS)

(source-oriented health record);
2. Rekam kesehatan berdasarkan masalah (RKM)
(problem-oriented health record)
3. Rekam kesehatan yang terintegrasi (RKI)
(integrated health record format).
 REKAM KESEHATAN BERBASIS
KOMPUTER (CPR)

Rekam kesehatan berbasis komputer (CPR) adalah

rekaman pasien yang dikerjakan secara elektronis
dan bernaung dalam sistem yang dirancang secara
khusus guna mendukung pengguna dalam
mengakses data secara lengkap dan akurat, yakni
dengan memberikan tanda peringatan, waspada
dan sistem pendukung pengambilan keputusan
klinis yang merujuk data kepada sumber
Pengetahuan medis dan sarana bantuan lainnya.
 TEKNOLOGI YANG MENDUKUNG RMK-E

• Pangkalan data dan sistem pengelolaan data

(data base management systems).
• Pemrosesan pencitraan dan penyimpanannya
(image processing and storage).
• Pemrosesan teks (text processing).
dll
 UNIT KERJA MIK

INPUT PROSES OUTPUT

Struktur Mengumpulkan INFORMASI:
Sumber daya Mengolah Memproses Komprehensif
Data Sist & Menghasilkan Lengkap
prosedur Dana keluaran Akurat
Dukungan Menyampaikan info Dipercaya
Pengambilan Tersedia
keputusan
PENGGUNA:
Administrator
Logistik
Gizi PENGAMBILAN
Keperawatan KEPUTUSAN
Pembelian obat
Pemasaran
Perencanaan
 PETUNJUK PENTING DALAM RMK-E:
1. Hanya personil yg berwenang memasukkan informasi
medis dlm komputer
2. Setiap personil hanya mengakses data tertentu yg sesuai
dengan menggunakan security level tertentu
3. Tidak ada informasi yang dibuka tanpa seijin pasien
4. Data yang telah “tua” dapat dihapus setelah
memberitahukan kepada dokter & pasiennya
5. Terminal on-line hanya dpt digunakan oleh orang yang
berwenang
 RMK-E HARUS MENERAPKAN SISTEM:

1. Mengurangi kemungkinan kebocoran infokes

2. Setiap pemakai  memiliki PIN & password
3. Batasan akses RM  petugas tertentu
4. Sistem harus dapat mendeteksi:
– Kapan ada orang mengakses data tertentu, merubah, kapan
dirubah, siapa yg merubah, dll
 PEDOMAN DOKUMENTASI UNTUK
MENJAGA INFORMASI KESEHATAN

 Pedoman pendokumentasi di bawah ini dapat dijadikan

standar atau ciri praktik informasi kesehatan dalam upaya
untuk menjaga rekam memdis kesehatan,
(Mc. Cain, 2002. h1m. 141).

 Semua masukan (entri) dalam rekam medis kesehatan

harus memiliki pengesahan dari tenaga kesehatan yang
menulisnya: cantumkan nama jabatannya (dokter, perawat,
tenaga Gizi dan kesehatan lain) serta tanggal
pembuatannya.
 PEDOMAN DOKUMENTASI UNTUK
MENJAGA INFORMASI KESEHATAN

 Tidak boleh melakukan penghapusan atau

penyetipan pada berkas rekam
medis(termasuk tipp-ex)

 Semua masukan dalam rekam kesehatan

format kertas menggunakan tinta (bukan
pensil). Perlu dipertimbangkan hasil copy dari
kertas berwarna atau scanning karena bisa tidak
jelas terlihat atau terbaca (samar atau kabur).
 PEDOMAN DOKUMENTASI UNTUK
MENJAGA INFORMASI KESEHATAN
 Bila ada jarak penulisan yang renggang pada catatan
perkembangan dan catatan perawatan harus diberi
tanda coretan (garis panjang ataupun huruf X besar) sehingga
tidak dapat diisi pihak lain.

 Kesalahan penulisan pada berkas rekam medis kertas dicoret

dengan garis lurus sepanjang tulisan yang salah dan tulisan yg
salah tetap masih terbaca. Koreksi harus diberi tanggal dan
diparaf oleh yang mencoret. Selanjutnya bila data/informasi
harus diperbaiki maka cantumkan data/informasi yang benar
didekat keterangan yang salah. Biasanya yang memberikan
informasi baru adalah orang yang sama dengan yang mencoret
sebelumnya.
 PEDOMAN DOKUMENTASI UNTUK
MENJAGA INFORMASI KESEHATAN

 Laporan asli harus selalu terdapat dalam berkas

rekam medis kesehatan. Laporan kumulatif dari
laboratorium atau komputerisasi catatan
perawatan dapat diganti dengan hasil laporan
kumulatif terakhir. Fax dan copy dari instruksi
saat masuk, riwayat medis dan pemeriksaan fisik
dapat digunakan sebagai bentuk asli dalam
rekaman. Selanjutnya diikuti dengan aturan
tentang tanda tangan.
 BERKAS RM YANG TIDAK
DI INGINKAN

SALAH PENEMPATAN
PASIEN DI RUANGAN
*
 KESIMPULAN PENUTUP
1. RM wajib dibuat dokter dan tenaga kesehatan yang
merawat pasien dan ditandatangani.
2. Isi informasi RM adalah milik pasien.
3. Tenaga kesehatan ybs, wajib menjaga kerahasiaan RM.
4. Rumah sakit wajib menyimpan berkas RM dan menjaga
kerahasiaannya.
5. RM adalah
*
dokumen hukum berfungsi sebagai alat bukti.
6. RM yang lengkap memberikan perlindungan hukum, baik
kepada pasien, maupun dokter dan rumah sakit.
7. Pimpinan: tata langkah strategi, perencanaan sesuaikan
dengan kondisi saryankes
 REFERENSI

• Manajemen Informasi Kesehatan di

Sarana Pelayanan Kesehatan, UI-Press,
• Paradigma MIK, Gemala Hatta, 2008
• PerMenKes No. 269, 2008
 Terimakasih

AHMAD DANURI
024-6725278 / 081325762200 /089649695255(danurirm@gmail.com)