PENGANTAR MANAJEMEN REKAM MEDIS

1. SEJARAH DAN PERKEMBANGAN RM

2. PENGERTIAN, TUJUAN, PERANAN, RUANG
LINGKUP, KEGUNAAN RM
3. DASAR HUKUM
4. PENGELOLAAN RM MANUAL DAN
ELEKTRONIK

NAMA: ASIH PRASETYOWATI, SKM, M.Kes

NO HP : 0895385894955
Email : dhicalove@gmail.com
Alamat : Taman Puri Sartika Blok A No.165, Sukorejo
Gunung Pati Semarang
BEBERAPA KASUS TERKAIT
REKAM MEDIS
Kasus Collins vs Westlake Community Hospital, 1974
Pada kasus ini pasien menggugat staf perawat di RS, yang
menurutnya telah lalai dalam mengawasi kondisi dan sirkulasi
peredaran darah pada kakinya selama dipasangi spalk kayu sehingga
kakinya menjadi busuk dan harus diamputasi. Pengadilan
memeriksa Rekam Medis dan dalam catatan perawat tidak
didapatkan adanya catatan perawatan selama 7 jam yang kritis,
menunjukkan adanya unsur kclalaian perawat. 

APA UNSUR YANG HILANG DARI REKAM MEDIS?

Kasus Wagner vs Kaiiser Foundation Hospital, 1979
Seorang pasien mengalami kerusakan otak setelah menjalani operasi
mata. Hal ini diduga terjadi akibat kelalaian perawat dalam
pengawasan jumlah dan kedalaman pemapasan selama pasien berada
dalam ruang pulih sadar (recovery room ), sesaat setelah operasi
selesai dilaksanakan. Dalam pembuktian di pengadilan
didapatkan bahwa tidak didapatkan adanya catatan mengenai
pengawasan tersebut pada kartu pencatatan yang sudah
disediakan di recovery room. Dalam putusannya, Majelis Hakim
menyalahkan petugas kesehatan tersebut karena menurutnya jika
pengawasan jumlah dan kedalaman pemapasan dilakukan dengan
baik, maka akan dapat segera diketahui komplikasi yang terjadi dan
karenanya masih ada waktu untuk memberikan oksigen untuk
mencegah kerusakan otak.
APA UNSUR YANG HILANG DALAM REKAM MEDIS?
SEJARAH REKAM MEDIS
Sejarah perkembangan rekam medis selalu mengiringi
perkembangan ilmu kedokteran.

•Jaman palaelolitikum 25.000 sm ditemukan di gua batu di

spanyol. Zaman babylon tulisan pengobatan dan pembedahan
pada dinding gua. Catatan pengobatan pada dinding makam
dan papyrus.

•Pada zaman Yunani kuno, terdapat seseorang yang dikenal sebagai

dewa kedokteran yakni Aesculapius/Asklepios. Tongkatnya yang
dililit oleh ular menjadi simbol kedokteran sampai saat ini.

•Hippocratus “bapak kedokteran” 450 sm memerintahkan

murid2nya untuk mencatat penemuan penyakit pasien
•RS St. Bartholomew London Inggris tahun 1137 menyimpan
rekam medis
•Perkembangan record management Amerika tata arsip,
pemusnahan dokumen, penyimpanan dokumen
•George Mc Carthy 1930  ide micrografis mikrofilm
•Dr, Nathaniel S. Rosenau memperkenalkan kartu index
•Vannervar Bush tahun 1945 mengusulkan penggunaan
komputer digital
•Didirikannya perhimpunan perekam medis  AHIMA,
IFHIMA, PORMIKI
Kartu Indeks manual dengan filing cabinet
ORGANISASI PROFESI
IFHRO, 1968
PENGERTIAN REKAM MEDIS
DAN MANAJEMEN REKAM
MEDIS
DEFINSI REKAM MEDIS
•Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien
(Permenkes RI no 269/Menkes/PER/III/2008)

•REKAM MEDIS adalah rekaman atau catatan mengenai siapa (who),

apa (what), mengapa (why), bilamana (when) dan bagaimana (how)
pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang
memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya
serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali
(mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan, serta
merekam hasilnya.(Huffman, 1992)
PENGERTIAN REKAM MEDIS MENURUT HUFFMAN:
pribadi
SIAPA Identitas siapa yang dilayani
Identitas siapa yang melayani sosial

APA : Pelayanan apa saja yang diberikan kepada pasien

MENGAPA: Indikasi medis
BILAMANA : WAKTU (Tanggal. Jam)
BAGAIMANA : bagaimana proses pelayanan kepada pasien

DENTIFY the patient,

SUPPORT the diagnosis,
JUSTIFY the treatment, and
DOCUMENT the results facts accurately.
 Siapa Apa Mengapa Bilamana Bagaimana
Pasien Anamnesa Diagnosa Tgl dan jam Proses
-nama, tgl lahir, no. Pemeriksaan masuk semua pelayanan pelayanan
RM, jenis kelamin fisik Diagnosa diberikan diberikan pada
-alamat, status, Obat utama pasien
pendidikan, Pemeriksaan Diagnosa Tindakan
pekerjaan, no. penunjang komplikasi Pengobatan
jaminan sosial Fisioterapi Diagnosa co
Operasi morbid
Tenaga kesehatan:
Nama, tanda
tangan, profesi
PELAYANAN REKAM MEDIS
adalah kegiatan pelayanan penunjang secara profesional yang
berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi
pemberi layanan kesehatan, administrator dan manajemen
pada sarana pelayanan kesehatan serta instansi lain yang
berkepentingan berdasarkan ilmu pengetahuan teknologi
rekam medis (sintesa ilmu sosial, epidemiologi, terminologi
medis, biostatistik, prinsip hukum medis dan teknologi
informasi).
(Standar Profesi PORMIKI, 2007)
Manajemen Informasi Kesehatan
Dalam era teknologi informasi (TI) maka konsep manajemen
rekam medis menjadi paradigma baru Manajemen Informasi
Kesehatan

Manajemen Informasi Kesehatan merupakan profesi:

1. Memfokuskan kegiatannya pada data pelayanan kesehatan
dan pengelolaan sumber informasi pelayanan kesehatan
2. Rumpun kesehatan yang bertanggung jawab menjamin
keakuratan dan proteksi informasi klinis untuk menjalankan
yan kesehatan dan ketepatan pengambilan keputusan
Beberapa pengertian:
1.Rekam Kesehatan merupakan wadah informasi pelayanan kes
(konsep elektronik)
Rekam Kesehatan ialah kumpulan data keadaan kesehatan
individu yang mendapat pelayanan kesehatan yang meliputi data
sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik
sesuai dengan seluruh penyakit & pengobatan yang diperoleh
selama mendapat pelayanan kesehatan (Huffman, 1994)
2. Rekam kesehatan elektronik adalah kegiatan komputerisasi
isi rekam kesehatan dan proses elektronisasi
3.Rekaman hibrid merupakan rekam kesehatan yang informasinya
tercatat pada dokumen kertas dan elektronik
4.Manajemen Informasi Kesehatan adalah kegiatan pelayanan
secara operasional yang berorientasi pada kebutuhan informasi
pada sarana layanan kesehatan atau instansi lain (Gemala
Hatta, 2008)
PERBEDAAN REKAM MEDIS DAN
REKAM KESEHATAN
Menurut MF Skurka (AHA=American Hospital
Association, 1988)
Istilah Rekam Medis mengandung arti adanya dokter
yang berpartisipasi dalam mensupervisi pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien dalam institusi
pelayanan kesehatan.
Istilah Rekam Kesehatan mengandung arti rekaman
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh para
dokter dan tenaga kesehatan non medis dan
rekaman status kesehatan individu , yang disimpan
dalam berkas di kantor agen, asuransi, institusi
pelayanan non kesehatan dan organisasi lainnya.
 Tujuan Rekam Kesehatan
Tujuan Rekam Kesehatan dibagi menjadi 2:
1. Tujuan utama (primer)
 Pasien
 Pelayanan pasien
 Manajemen pelayanan
 Menunjang pelayanan
 Pembiayaan
2. Tujuan sekunder
 Edukasi
 Peraturan
 Riset
 Pengambilan kebijakan
 Industri
Pengguna rekam kesehatan:
1.Pengguna primer : provider ( dokter, perawat,
profesi kesh lain) dan konsumen (pasien dan
keluarganya)
2.Pengguna sekunder : manajer pelayanan kesehatan
dan penunjang, pihak pengganti biaya
perawatan,pengguna lain (kantor pasien, pengacara,
peneliti, mass media, pemerintah
Peran Praktisi MIK

Manajer MIK
Spesialis data klinis
Koordinator informasi pasien
Manajer kualitas data
Manajer keamanan informasi
Administrator sumber data
Riset dan spesialis penunjang keputusan
Perbandingan Rekam Kesehatan
berbasis kertas dan elektronik
Kriteria RK basis kertas RK basis elektronik
Akses Langsung, area tidak boleh Pengawasan dengan
dimasuki sembarang orang teknologi pengontrol mis.
Kode sandi, kartu akses,
penggunaan komputer yang
ketat

Fleksibilitas RM harus dibawa kesatu Tersambung dengan system

tempat ke tempat lain RKE

Terhubung Bisa hilang, tercecer, salah Mudah ditransfer

dengan letak
sumber
Efisiensi Data tidak terstruktur Terstruktur
Ruang lingkup Pelayanan MIK

Pelayanan kesehatan secara manual  basis kertas

Pelayanan MIK manual dan registrasi mulai
dilaksanakan secara komputerisasi secara terbatas
Pelayanan MIK secara komputerisasi SIR-RS
Pelayanan MIK komputerisasi dengan jaringan
(LAN)
Pelayanan MIK dengan rekam kesehatan elektronik
(WAN)
KEGUNAAN REKAM MEDIS:
1. Sumber Informasi Medis
2. Alat Komunikasi
3. Bukti tertulis
4. Alat analisa dan evaluasi
5. Alat untuk melindungi kepentingan hukum
6. Penelitian dan pendidikan
7. Perencanaan dan pemanfaatan sumber daya
8. Keperluan lain

ALFRED
Administrasi
Legal
Financial
Riset
Edukasi
Dokumentasi
 KEGUNAAN REKAM MEDIS
1. Patient Care Management
Mencatat keadaan penyakit & pengobatan
Komunikasi antar dokter dan pemberi yankes lain.
Memberi informasi
2. Quality Review: mengevaluasi pelayanan yang tepat & adequat.
3. Financial Reimbursement : biaya yankes
4. Legal Affairs :Memberikan data untuk melindungi kepentingan pasien, dokter, dan
institusi pelayanan kesehatan.
5. Education: Memberikan studi kasus yang aktual untuk pendidik
profesi kesehatan.
6. Research: memberikan data untuk penelitian di bidang biomedis dan kesmas
7. Public Health: Mengidentifikasi penyakit yang ada, dapat menjadikan dasar bagi
peningkatan kesehatan nasional/ dunia.
8. Planning and Marketing: mengidentifikasi data penting untuk menyeleksi dan
mempromosikan pelayanan
 Peraturan
1. Undang-undang No.29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran
2. Undang-undang Kesehatan Tahun 36 tahun 2009 tentang kes.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/Menkes/PER/III/2008
tentang rekam medis
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 290/Menkes/Per/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Permenkes Nomor 36 Tahun 2012 diatur tentang Rahasia
Kedokteran

• Kewajiban membuat rekam medis

• Kepemilikan dokumen dan rekam medis dan isinya
• Persyaratan membuka rekam medis
• Audit medis
• Standar profesi
• Informasi rekam medis bersifat rahasia
• Hak pasien mendapatkan isi rekam medis
• Sangsi jika dokter tidak membuat rekam medis
• Persetujuan tindakan kedokteran
 KEPUTUSAN
MANAJEMEN
TPPRJ

Asembling Koding indexing Analiting Reporting

URJ

INDEKS
UGD DOK RM
DOK RM
SENSUS Filing REKAP
HARIAN
TPPRI

URI
LAPORAN

IPP
Sistem rekam medis RS (Bambang Shofari)
 ISTILAH DALAM REKAM MEDIS
1. Identitas pasien
Identitas pribadi : nama, tanggal lahir, umur, alamat, status, no.RM
Identitas sosial : agama, pendidikan, pekerjaan

2. Anamnesa : kegiatan wawancara

Auto anamnesa : langsung
Allo anamnesa : tidak langsung
3. Pemeriksaan fisik : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
4. Pemeriksaan penunjang : untuk terapeutik dan diagnosis
5. Diagnosis : penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan hasil
analisis anamnesa dan pemeriksaan
Diagnosis awal, banding, akhir
Diagnosis utama, komplikasi, co-morbid
6. Prognosis : ramalan medis
7. Terapi : medikamentosa, suportif, invasif
 DASAR HUKUM PENYELENGGARAAN RM DI INDONESIA
Aturan lama dan Permenkes RI no 269/Menkes/PER/III/2008
1. Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan
dalam penyelenggaraan rekam medis
2. Isi rekam medis:
Isi Rekam Medis Rawat Jalan:
•Identitas pasien
•Tanggal dan waktu
•Anamnesis
•Hasil px fisik dan penunjang
•Diagnosis
•Rencana penatalaksanaan
•Pengobatan/tindakan
•Persetujuan tindakan (informed consent)

Isi rekam medis rawat inap: ditambah

•Catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan
•Ringkasan pulang
Isi rekam medis gawat darurat: ditambah
•Kondisi pasien saat tiba
•Identitas pengantar
•Ringkasan kondisi pasien saat meninggalkan

UGD dan rencana tindak lanjut

•Sarana transportasi

Isi rekam medis pasien bencana: ditambah

•Jenis bencana dan lokasi
•Kategori kegawatan dan nomor pasien
bencana
•Identitas yang menemukan pasien
3. Penyimpanan rekam medis
- Sentralisasi atau desentralisasi
- waktu disimpan 5 tahun dari kunjungan terakhir atau lebih
- setelah 5 tahun  inaktif (2 tahun)
- Dokumen inaktif > 2tahun dapat dimusnahkan kecuali DRM
bernilai guna
- Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan
10 tahun (Permenkes RI no 269/Menkes/PER/III/2008)
Rekam Medis dengan Kunjungan pasien A 1999, 2004,2006,2011
Rekam Medis dengan Kunjungan pasien B 2005,2015,2016
Rekam Medis dengan Kunjungan pasien C 2010, 2015

Manakah rekam medis yang inaktif ??

 Filing Filing
Penyimpanan sentralisasi
RJ RI atau desentralisasi ?

Filing A Filing B

@ DRM RJ & RI
Jadi satu folder

Penyimpanan sentralisasi
atau desentralisasi?
4. Kepemilikan dan Pemanfaatan
- Berkas RM milik sarana pelayanan, isi RM milik pasien
(Ringkasan RM)
- Ringkasan RM dapat dicopy atau diberikan, dan dicatat oleh
pasien atau orang yang diberi kuasa
- untuk penelitian  dalam ruangan
- untuk asuransi  surat kuasa dari pasien
- untuk pengadilan  diberikan salinan, jika asli harus ada
permintaan tertulis dan bukti penerimaan
- untuk rujukan cukup dengan resume
5. Informed Consent
- Persetujuan yang diberikan oleh pasien dan keluarga untuk
dilakukan tindakan medik jika telah menerima informasi :
alasan tindakan, kemungkinan resiko, prognosis, dan cara
pengobatan, alternatif lain
PRAKTEK 1
Tujuan Praktek :
Memahami pengertian RM dengan menyebutkan unsur-
unsur yang terdapat dalam rekam medis pasien
1.Siapa : identitas pasien dan pemberi pelayanan
2.Apa : tindakan apa saja yang diberikan pasien
3.Mengapa : indikasi medis / diagnosa
4.Bilamana : kapan (tanggal dan jam)
5.Bagaimana : bagaimana proses pelayanan pasien
Langkah Praktek:
Kelompok menganalisis satu berkas RM dan
mengidentikasi unsur-unsur yang terdapat dalam RM
(siapa, apa, mengapa, bilamana, bagaimana)
Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan adalah :
"Setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama
- sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan mencegah dan menyembuhkan penyakit
serta memulihkan kesehatan perseorangan, keluarga, kelompok
ataupun masyarakat". (Levey dan Loomba, Azwar, 1996)
Jenis Pelayanan Kesehatan
1.Pelayanan Kedokteran
2.Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan perseorangan maupun masyarakat meliputi
kegiatan dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
Bentuk Pelayanan Rumah Sakit
Pelayanan dasar rumah sakit : rawat jalan
(politeknik/ambulatory), rawat inap (inpatient care), dan rawat
darurat (emergency care).
Rawat jalan merupakan pertolongan kepada penderita yang
masih cukup sehat untuk pulang ke rumah.
Rawat inap merupakan pertolongan kepada penderita yang
memerlukan asuhan keperawatan terus-menerus (continuous
nursing care) hingga sembuh. Rawat darurat merupakan
pemberian pertolongan kepada penderita yang dilaksanakan
dengan segera.
Rekam Medis pada Rawat Jalan
Permenkes no.269/Menkes/PER/III/2008 tentang rekam medis
Pasal 3, Isi rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
a.Identitas pasien
b.Tanggal dan waktu
c.Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d.Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e.Diagnosis
f.Rencana penatalaksaan
g.Pengobatan dan atau tindakan
h.Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i.Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j.Persetujuan tindakan jika diperlukan
Rekam Medis pada Gawat Darurat
Isi rekam medis untuk gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:
a.Identitas pasien
b.Kondisi pasien saat tiba
c.Identitas pengantar
d.Tanggal dan waktu
e.Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f.Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g.Diagnosis
h.Pengobatan dan atau tindakan
i.Ringkasan kondisi pasien dan rencana tindak lanjut
j.Nama dan ttd dokter
k.Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang dipindahkan
l.Pelayanan lain yang diberikan
Rekam Medis pada Rawat Inap
Rekam Medis rawat inap dan pelayanan satu hari sekurang-kurangnya memuat:
a.Identitas pasien
b.Tanggal dan waktu
c.Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d.Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e.Diagnosis
f.Rencana penatalaksanaan
g.Pengobatan dan atau tindakan
h.Persetujuan tindakan bila diperlukan
i.Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j.Ringkasan pulang (discharge summary)
k.Nama dan ttd dokter pemberi pelayanan
l.Pelayanan lain
m.Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

Rekam Medis dasar :

•Ringkasan masuk dan keluar
•Anamnesa dan pemeriksaan fisik
•Lembaran grafik
•Perjalanan penyakit, perintah dokter, pengobatan
•Catatan perawat/bidan
•Hasil pemeriksaan lab/RA
•Resume keluar
•Riwayat kehamilan
•Catatan/lap persalinan
•Lembaran kontrol istimewa
•Laporan operasi
•Lap anestesi
•Identifikasi bayi
•Persetujuan pengobatan/tindakan medis
Rekam Medis pada Rehabilitation Care
Pelayanan Rehabilitasi Medik Adalah pelayanan kesehatan terhadap
gangguan fisik dan fungsional yang diakibatkan oleh keadaan atau kondisi
sakit, penyakit atau cedera melalui panduan intervensi medik, keterapian fisik
dan atau rehabilitatif untuk mencapai kemampuan fungsi yang optimal.
Pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi:
Pelayananan Fisioterapi  gerak dan fungsi organ
Pelayanan Okupasi Terapi  adaptasi aktivitas sehari-hari
Pelayanan Terapi Wicara
Pelayanan Ortotis-Prostetis  pengganti anggota gerak
Pelayanan Psikologi
Pelayanan Sosial Medik
Rekam Medis Rehabilitation Care
Fasilitas yang menyediakan asuhan rehabilitasi bisa diakreditasi oleh
Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF). CARF
mengharuskan agar satu catatan kasus dipelihara untuk siapa pun yang di-admit
di fasilitas. Catatan kasus yang lengkap hendaknya berisi hal-hal berikut:
Data identifikasi kasus;
Nama dan alamat wakil pribadi, pemelihara, wali, dan/atau pembayar, kalau ada
yang ditunjuk untuk kepentingan peserta;
Riwayat yang berhubungan, diagnosa kecacatan, masalah rehabilitasi, tujuan,
dan prognosis;
Laporan penilaian dan rancangan program individual;
Laporan dari sumber yang merujuk;
Laporan dari konsultasi luar
Penunjukan pengelola program untuk pasien.
Rekam Medis Rehabilitation Care
 Bukti keterlibatan peserta, atau kalau sesuai, keluarganya dalam
proses penentuan program individu;
 Laporan evaluasi setiap layanan;
 Laporan konferensi-konferensi staf;
 Rancangan program total individu;
 Layanan dan laporan kemajuan yang bertanggal dan
bertandatangan dari setiap asuhan
 Korespondensi yang ada hubungannya dengan individu tersebut;
 Formulir pembebasan
 Laporan discharge
 Laporan follow up
Rekam Medis pada Mental Health Care
 Menurut American Psychiatric Association, rekam
kesehatan jiwa harus berisi evaluasi, pengobatan, dan
perjalanan penyakit pasien. Dokumentasi ini merupakan
cara komunikasi antara dokter dengan staf lain yang ikut
merawat pasien. Rekam medis tersebut juga merupakan
sumber dasar informasi untuk mempelajari dan menilai
asuhan yang telah diberikan dan untuk menentukan
pembayaran dari pihak ketiga.
 Rekam medis ini harus berisi semua informasi klinis yang
berhubungan, dan sedikitnya terdiri dari: (Huffman, 1999)
Data awal
data identifikasi.
sumber rujukan.
alasan rujukan.
status hukum pasien.
semua persetujuan baik admisi, pengobatan, evaluasi, atau asuhan pasca perawatan.

Data pelayanan
diagnosis psikiatrik pada waktu admisi.
riwayat psikiatrik.
catat pemeriksaan menyeluruh, termasuk keluhan orang lain tentang pasien dan pendapat pasien tentang dirinya sendiri.
riwayat medis, laporan pemeriksaan fisik, dan catatan semua obat yang diberikan.
diagnosis sementara, mencakup penyakit diagnosis psikiatrik.
rancangan pengobatan.
dokumentasi pelaksanaan pengobatan, evaluasi dan pemeriksaan.
catatan kemajuan
dokumentasi pelaksanaan tindakan khusus.
pembaruan rancangan pengobatan
Data lainnya
catatan konferensi atau konsultasi kasus multi-disiplin, berisi tanggal,
rekomendasi yang dihasilkan, dan tindak lanjutnya.
informasi kejadian luar biasa, seperti komplikasi pengobatan, kecelakaan
atau cidera pada pasien, penyakit yang timbul, kematian, dan prosedur yang
bisa memberikan risiko atau nyeri berlebihan pada pasien.
korespondensi mengenai pasien, termasuk semua surat dan catatan
pembicaraan telpon yang relevan dengan pengobatan pasien, diberi tanggal.
ringkasan pemulangan atau pengakhiran layanan.
rancangan untuk asuhan follow-up dan dokumentasi pelaksanaannya.
rancangan asuhan pasca-perawatan dan pasca-pengobatan secara individual.
PENGELOLAAN REKAM
MEDIS MANUAL DAN
ELEKTRONIK
STRUKTUR SISTEM REKAM MEDIS BERORIENTASI UNIT KERJA
PENCATAT/PENANGKAP DATA

Mencatat data identitas pasien : TPPRJ, TPPRI, TPPGD

Mencatat data medis dan keperawatan : URJ, URI, UGD

Mencatat hasil pemeriksaan penunjang : IPP (Lab, Rontgen)

PENGOLAH DATA
ASEMBLING :merakit, meneliti Kelengkapan DRM

FILING : simpan, retensi, pemusnahan DRM

KODING/INDEXING: mengkode penyakit, tindakan,

Kematian, dokter
ANALITING REPORTING: analisis data menjadi laporan
 KEPUTUSAN
MANAJEMEN
TPPRJ

Asembling Koding indexing Analiting Reporting

URJ

INDEKS
UGD DOK RM
DOK RM
SENSUS Filing REKAP
HARIAN
TPPRI

URI
LAPORAN

IPP
Sistem rekam medis RS (Bambang Shofari)
TRADISIONAL :
1. Ruang  di unit kerja
(URM)
2. Bentuk fisik  DRM
3. Agregat data
4. Formulir dan Desain Formulir
5. Kerahasiaan (pelepasan
informasi)
Baru ( Vision 2006) :
1. Basis Informai
2. Bentuk fisik  data: item,
pemodelan, administrasi, audit
3. - Pencarian secara elektronis
- sumber digunakan secara
simultan, fungsi statistik
4. Penerapan logical data, alur
data, pengembangan aplikasi
5. Security sistem, pencegahan
dan ukur pengawasan