PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NO DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

039/L/X/2015 00 1/1

RSUD UNGARAN
Jl. Diponegoro 125
Ungaran
STANDAR OPERASIONAL TANGGAL TERBIT DITETAPKAN
PROSEDUR 06-10-2015 DIREKTUR RSUD UNGARAN

Dr. Surya pinardi, Mkes

PENGERTIAN Mencatat data pasien rawat jalan yang meliputi hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium diagnosis dan terapi yang di
lakukan oleh profesi bidang kesehatan

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengisi berkas rekam

medis rawat jalan

KEBIJAKAN 1. Dokumen rekam medis rawat jalan sebelum diserahkan ke bagian

penyimpanan harus sudh terisi lengkap
2. Untuk mempercepat pelayanan, dokumen RM rawat jalan
sebelum disimpan tidak dilakukan analisis kelengkapan
(assembling)
STANDAR INPUT

1. Lulusan : D3 Rekam Medis

2. Kemampuan :

a. Kemampuan komputer
b. Ketelitian

3. Sarana prasana :
a. Komputer/PC
b. ATK (Alat tulis kerja)
c. DRM (dokumen rekam medis)
d. Printer
e. Sistem SIMRS
f. Ruang dan meja kerja yang ergonomic
g. Internet dan wifi
h. AC/kipas angin
i. Kartu identitas
j. Map DRM
 k. Buku ekspedisi

PROSEDUR 1. Setiap pasien baru petugas bagian pendaftaran mengisi identitas

pada kartu rawat jalan berupa: nama, umur, alamat, jenis kelamin,
nomer JKN atau nomor KTP
2. Pasien baru rawat jalan yang sudah mempunyai nomor rekam
medis dari IGD ataupun rawat inap diberi dokumen rawat jalan
baru dengan nomor yang sudah di peroleh dari rawat inap atau
IGD
3. Petugas rekam medis di TPPRJ akan mencatat tanggal atau tujuan
poliklinik pada lembar dokumen rekam medis
4. Petugas TPPRJ akan menyerahkan dokumen rekam medis ke
poliklinik yang di tuju dengan buku ekspedisi
5. Petugas poliklinik akan menulis anamnese pasien dan tanda vital
lainnya
6. Dokumen RM di serahkan kepada dokter pemeriksa untuk
mencatat semua pemeriksaan medis seperti : diagnosa, hasil
pemeriksaan penunjang medis, tindakan, terapi dan intruksi lain
yang dibutuhi tanda tangan
7. Berkas RM yang tidak rawat inap diserahkan di bagian filling untuk
disimpan.
UNIT TERKAIT 1. TPPRJ
2. TPPRI
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Rawat Inap
OUTPUT 1. Identifikasi data pasien yang akurat
2. Ketepatan waktu pendataan pasien untuk diteruskan kebagian
selanjutnya