LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN IMPLEMENTASI SASARAN

KESELAMATAN PASIEN
(BULAN JANUARI, FEBRUARI, MARET)
PUSKESMAS BANDAR I
TAHUN 2019

UPTD PUSKESMAS BANDAR I

Alamat : Jln. Raya Wonokerto Bandar Batang 51254

Telp.( 0285 ) 689076 Email bandarsatu@gmail.com

1
 LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI
PELAKSANAAN IMPLEMENTASI SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
(BULAN JANUARI, FEBRUARI, MARET)
UPTD PUSKESMAS BANDAR I
TAHUN 2019

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan pasien adalah salah satu faktor yang dapat
mempengaruhi angka kesakitan dan angka kematian di
fasilitas kesehatan. Meskipun sudah puluhan tahun dilakukan
kampanye melalui penelitiandan pendidikan masyarakat yang
bertujuan untuk mengurangi kejadian tidak dinginkan dalam
pemberian pelayanan masih mungkin terjadi di rumah sakit
karena beberapapersoalan seperti kurangnya informasi, faktor
keluarga, pasien, danlain-lain.

Puskesmas Bandar I melalui TIM PMKP berupaya terus

mengembangkan kegiatan pencegahan untuk mencegah
terjadianya kejadian tidak diinginkan salah satunya adalah
kegiatan edukasi tentang implementasi ketepatan identifikasi
yang dilakukan di ruang pendaftaran, Pelaksanaan
komunikasi efektif dalam pelayanan yaitu pelaporan dengan
metode SBAR di ruang rawat inap, Ketepatan pemberian obat
yaitu tidak terjadinya pemberian obat salah orang yang
dilakukan di ruang apotik, Ketepatan prosedur pelayanan
klinis di ruang rawat inap/ UGD yaitu Prosedur : Cuci tangan,
pemasangan infus, injeksi perbolus, SOP pengenceran
antibiotik, pencegahan infeksi dengan pemantauan ketaatan
penggunaan APD dan kepatuhan hand hygiene di semua unit,
serta tidak terjadinya pasien jatuh selama di rawat di ruang
rawat inap Puskesmas Bandar 1.
Monitoring dan evaluasi akan dilakukan secara rutin
dalam laporan triwulan, yang akan dilakukan oleh TIM PMKP.

2
B. TUJUAN
A. Tujuan Umum :
Untuk memberikan gambaran atau memberikan data hasil
Pelaksanaan Implementasi Sasaran keselamatan Pasien di
Puskesmas Bandar I.
B. Tujuan khusus :
a. Mengetahui pelaksanaan kepatuhan petugas dalam
implementasi ketepatan identifikasi pasien.
b. Mengetahui pelaksanaan komunikasi efektif
konfirmasi metode SBAR dalam proses pelayanan.
c. Mengetahui pelaksanaan pemberian obat tidak salah
orang di ruang pelayanan obat.
d. Mengetahui kepatuhan petugas terhadap SOP.
e. Mengetahui pelaksanaan cuci tangan dalam
pencegahan infeksi.
f. Mengetahui penatalaksanaan pencegahan jatuh pasien
di Ruang Rawat Inap Puskesmas Bandar I.
g. Mengetahui jumlah kejadian jatuh pasien dalam
proses pelayanan di Puskesmas Bandar I.

C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATANNYA

Kegiatan Pokok
1) Persiapan Perencanaan Penetapan Indikator Mutu
Keselamatan Pasien.
2) Pelaksanaan Penetapan Indikator Mutu Keselamatan
Pasien.
3) Monitoring dan Evaluasi Pencapaian target indikator Mutu
Keselamatan Pasien.
4) Penetapan Rencana Tindak Lanjut dan Pelaksanaan
Tindak Lanjutnya.

Rincian Kegiatannya
1) Review kebijakan tentang Keselamatan Pasien.
2) Rapat Pembahasan Perencanaan Penetapan Indikator
Mutu Keselamatan Pasien.

3
 3) Pembuatan Kebijakan Penetapan Indikator Mutu
Keselamatan Pasien.
4) Pembuatan Dokumen Keselamatan Pasien.
5) Pelaksanaan Indikator Keselamatan Pasien.
6) Monitoring Pelaksanaan Indikator Mutu Keselamatan
Pasien.
7) Penyerahan hasil monitoring kepada ketua PMKP.
8) Perencanaan Tindak Lanjut dan Pelaksanaan Tindak
Lanjut.
9) Pembuatan Laporan Monev pelaksanaan Indikator Mutu
Keselamatan Pasien.
10) Penyerahan Laporan triwulan kepada ketua Tim Mutu.

D. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kepatuhan petugas
dalam implementasi ketepatan identifikasi pasien.
2) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan komunikasi efektif
konfirmasi metode SBAR dalam proses pelayanan.
3) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pemberian obat
tidak salah orang di ruang pelayanan obat.
4) Monitoring dan evaluasi kepatuhan petugas terhadap
SOP.
5) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan cuci tangan dalam
pencegahan infeksi.
6) Monitoring dan evaluasi penatalaksanaan pencegahan
jatuh pasien di Ruang Rawat Inap Puskesmas Bandar I.
7) Monitoring dan evaluasi kejadian jatuh pasien dalam
proses pelayanan di Puskesmas Bandar I.

E. SASARAN
1. Petugas.
2. Pasien dan keluarga

4
F. JADWAL KEGIATAN

BULAN
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KET

1 Review Kebijakan
Rapat pembahasan perencanaan
penetapan indikator mutu
3 keselamatan Pasien
Penetapan Indikator Mutu
4 Keselamatan Pasien
Pembuatan Kebijakan Penetapan
Indikator Mutu Keselamatan
5 Pasien
Pembuatan Dokumen Indikator
6 Mutu Keselamatan Pasien
Pelaksanaan Indikator Mutu
7 Keselamatan Pasien
Monitoring pelaksanaan Indikator
8 Mutu Keselamatan Pasien

Penyerahan hasil monitoring

9 kepada ketua PMKP
Perencanaan Tindak Lanjut dan
Pelaksanaan Rencana Tindak
10 Lanjut
Pembuatan Laporan Monev
pencapaian Indikator Mutu
11 Keselamatan Pasien

Penyerahan Laporan tri wulan

12 kepada ketua Tim Mutu

5
 BAB II
HASIL MONITORING PELAKSANAAN
INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN

Ringkasan hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan

implementasi sasaran keselamatan pasien periode Januari –
Maret 2019 adalah di bawah ini :

SASARAN INDIKATOR BULAN

RATA-
NO. KESELAMATAN KESELAMATAN 1 2 3 EVALUASI
RATA
PASIEN PASIEN
1 Identifikasi Ketepatan 100 100 99,9 99,93 Tidak
pasien identifikasi Tercapai
pasien
2 Komunikasi Pelaksanaan 100 100 100 100 Tercapai
efektif dalam TUBAK / SBAR
pelayanan
3 Ketepatan Tidak 100 100 100 100 Tercapai
pemberian terjadinya
obat pemberian obat
salah orang
4 Ketepatan Tingkat
prosedur kepatuhan
pelayanan terhadap
klinis
penerapan SOP
SOP cuci 99,8 99 99,6 99,1 Tidak
tangan Tercapai
SOP 84,4 84,4 Tidak
Pemasangan Tercapai
Infus
SOP Injeksi 74,1 74,1 Tidak
Perbolus Tercapai
SOP 71,5 71,5 Tidak
Pegenceran Tercapai
Antibiotik
5 Pencegahan Ketaatan 100 100 100 100 Tercapai
infeksi Penggunaan
APD

6 Kepatuhan
Hand Higien
PRE 100 100 100 100 Tercapai

POST 100 100 100 100 Tercapai

7 Tidak terjadi Tidak terjadi 0 0 0 0 Tercapai

pasien jatuh pasien jatuh
selama di
Puskesmas

6
Adapun dari tabel diatas jika di gambarkan dengan grafik adalah
Ketepatan Identifikasi Pasien di Ruang Pendaftaran

KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN DI

RUANG PENDAFTARAN
100
100
99.98
99.96
99.94
99.92 99.9 99.9
99.9
99.88
99.86
99.84
JANUARI FEBRUARI MARET

Identifikasi pasien di ruang pendaftaran menunjukkan pernah

adanya kesalahan dalam mengidentifikasi pasien.

PELAKSANAAN SBAR-TUBAK DI RUANG

RAWAT INAP
100 100 100
100

80

60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET

Pelaksanaan SBAR-TUBAK di ruang rawat inap

dilaksanakan dengan baik dan mencapai nilai maksimal.
Menunjukkan setiap pasien yang tidak langsung ditangani dokter
dilakukan proses SBAR semuanya.

7
 TIDAK TERJADINYA PEMBERIAN OBAT
SALAH ORANG DI RUANG FARMASI
100 100 100
100

80

60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET

Dari diagram diatas menunjukkan bahwa pelayanan obat di

Puskesmas Bandar I tidak pernah melakukan kesalahan dalam
pemberian obat kepada pasiennya karena sudah sesuai dengan
SOP pemberian obat.

TINGKAT KEPATUHAN TERHADAP SOP

CUCI TANGAN
99.6
99.6
99.4
99.2 99
99 98.8
98.8
98.6
98.4
JANUARI FEBRUARI MARET

Dari diagram diatas menunjukkan belum semua petugas di

rawat inap patuh terhadap penerapan SOP yang telah dibuat di
Puskesmas Bandar I.

8
 GRAFIK KEPATUHAN TERHADAP SOP PEMASANGAN
INFUS, INJEKSI PERBOLUS DAN PENGENCERAN ANTIBIOTIK

97.6
98 95
96
94
SOP PEMASANGANINFUS
92
90
88 INJEKSI PERBOLUS
84.4
86
84 PENGENCERAN
ANTIBIOTIK
82
80
78
76
MARET

Dari grafik diatas menunjukkan dalam pelaksanaan SOP

masih belum ada yang sempurna. Karena belum menunjukkan
hasil yang 100 % tiap pelaksanaan SOP nya.

KETAATAN PENGGUNAAN APD PETUGAS

LABORATORIUM
100 100 100
100

80

60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET

Dari grafik diatas menunjukkan bahwa petugas laboratorium

sudah menggunakan APD pada setiap melakukan pemeriksaan
pada pasien.

9
 KEPATUHAN TERHADAP HAND HYGIENE

100

80

60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET

PRE POST

Dari hasil evaluasi sesama rekan kerja yang dilakukan setiap hari
didapatkan hasil data bahwa setiap harinya petugas selalu
melaksanakan hand hygiene pada setiap pelayanannya.

TIDAK ADANYA PASIEN JATUH DI RAWAT

INAP

0.8

0.6

0.4

0.2 0 0 0
0
JANUARI FEBRUARI MARET

Pada triwulan pertama dari diagram diatas menunjukkan tidak

ada pasien jatuh di ruang rawat inap.

10
 BAB III

ANALISA DAN PEMBAHASAN

Dari hasil monitoring dan evaluasi yang telah dilakukan,

ada beberapa hal yang harus dilakukan analisa dan pembahasan
untuk memenuhi tujuan yang ingin dicapai dari proses monitoring
ini.Berikut ini beberapa analisa dan pembahasan dari masing-
masing poin implementasi sasaran keselamatan pasien
berdasarkan hasil evaluasi yang telah ditetapkan untuk periode
bulan Januari, Februari, Maret 2019.

Hasil monitoring pelaksanaan Implementasi Sasaran Keselamatan

Pasien di dapatkan data:

1. Kepatuhan identifikasi pasien oleh petugas pendaftaran tidak

mencapai nilai 100. Adapun analisa dengan menggunakan fish
bone adalah dibawah ini :

11
 Metode

Manusia

Penulisan masih
Beberapa petugas menggunakan manual
Kunjungan pendaftaran
Tinggi mempunyai tugas
integrasi lain

Simpus
terkadang
Terdapat petugas trouble
pendaftaran baru Petugas tidak patuh
terhadap SOP

Masih
adanya
identifikasi
pasien yang
Ruang Jarak antar tidak tepat
pendaftaran dan ruang sempit
penyimpanan Menunggu
RM sempit finalisasi
gedung baru
Menumpuknya RM
di Ruang RM yang
sempit
Butuh
penyesuaian Rak RM kurang
anggaran

Lingkungan
Management Sarana
2.

2. Kelengkapan dokumentasi komunikasi efektif Konfirmasi SBAR

di ruang rawat inap
Pelaksanaan dokumentasinya sudah bejalan dengan optimal.
Semua pasien yang perlu dikonfirmasi sudah dilakukan
dengan baik.

3. Ketepatan Pemberian Obat pada Ruang Farmasi.

Dalam pemberian pelayanan Obat, tidak pernah terjadi
kesalahan dalam pemberian obat. Karena Petugas
melaksanakan tugasnya sudah sesuai dengan SOP pemberian
obat.

12
4. Kepatuhan Terhadap pelaksanaan SOP

Metode
Manusia

Sosialisasi hanya
Kebanyakan sebatas anjuran
petugas lupa menbaca SOP
Kunjungan
Tinggi mencuci tangan
sebelun atau
sesudah tindakan
Belum ada soasialisasi
dengan praktek
Petugas tidak langsung
hafal dengan Kebanyakan petugas
langkah langkah dalam melakukan SOP
SOP cuci tangan lupa melepas
arloji/cincin Tidak
Patuhnya
petugas
rawat
inap
Situasi terhadap
SOP
lingkungan Jarak satu Menunggu
kerja yang wastafel realisasi
ramai oleh dengan rehab
pasien wastafel gedung
yang lain rawat inap
berjauhan
Jumlah
wastafel di
Butuh
UGD dan
penyesuai
rawat inap
an
hanya 2
anggaran
Jumlah fasilitas handrub
masih kurang, ada yang
rusak
Lingkungan
Management

Sarana

5. Ketaatan penggunaan APD dan Hand hygiene:

Penggunaan APD dan hand hygiene sudah dilakukan dengan
baik oleh pemberi layanan klinis. Sehingga mencegah
terjadinya infeksi di rawat inap Puskesmas Bandar I.

6. Tidak terjadinya pasien jatuh di rawat inap

Dari hasil pengumpulan data selama 3 bulan tidak adanya
pasien jatuh di rawat inap.

13
 BAB IV

RENCANA TINDAK LANJUT DAN TINDAK LANJUT

A. Rencana Tindak Lanjut dan Tindak Lanjut

1) Kepatuhan identifikasi pasien di ruang pendaftaran
 Lakukan Sosialisasi kepada petugas yang baru
diperbantukan di ruang Pendaftaran.
 Lakukan re cek oleh petugas pendaftaran yang lain.
 Adakan OJT untuk pelaksanaan kegiatan di ruang
pendaftaran dan ruang Rekam Medis.
 Dampingi terus kinerja petugas yang diperbantukan
di ruang pendaftaran.

2) Kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP

 Sosialisasi hasil dari audit kepatuhan terhadap SOP.
 Sampaikankepada petugas kekurangan dari
pelaksanaan Prosedur yang dilakukan.
 Sosialisasi prosedur yang benar.
 Lakukan audit kembali setelah 3 bulan kemudian.

B. Kesimpulan

Dari keenam sasaran keselamatan Pasien terdapat 2 indikator

mutu sasaran keselamatan pasien yang masih belum tercapai
yaitu :

 Ketepatan identifikasi pasien di ruang Pendaftaran

 Kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP

Dari tiap - tiap indikator yang belum memenuhi target yang

telah ditetapkan dilakukan analisa dan rencana tindak
lanjutnya.

Adapun hasil monitoring dan evaluasi hasil indikator mutu

keselamatan pasien dilakukan PDCA (Plan-Do-Check-Action).
Sebagai berikut :

14
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDAR I
Alamat : Jln. Raya Wonokerto- Bandar 51254
Telp.( 0285 ) 689076 Email bandarsatu@gmail.com

PDCA HASIL PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2019 TRIWULAN I

INDIKATO CAPAIA
SASARAN R N PEMERIKSA TINDAK
PENYEBAB PERENCANAA PELAKSANAAN
NO KESELAMAT KESELAM RUANG PJ 1 2 3 RATA- ANALISIS AN HASIL LANJUT
RATA 3 MASALAH N (PLAN) (DO)
AN PASIEN ATAN (CHECK) (ACTION)
PASIEN BLN
 Lakukan  Melakukan
Sosialisasi sosialisai kepada
 OJT  Komuni
 Terdapat kepada petugas baru
petugas kasikan
petugas yang petugas yang
pendaftara dengan
diperbantukan yang baru diperbantukan di
n sudah bagian
di pendaftaran diperbantuk ruang
dilakuan di mutu
 Ruang an di ruang pendaftaran
bulan hasil
pendaftaran Pendaftaran  Petugas yang
januari dari
sempit RM  Lakukan re lain melakukan
2019 pendam
Ketepatan Target semakin banyak cek oleh re check RM
Identifikasi Pendafta  Selalu re pingan
1 identifikasi Herjo 100 99,9 99,9 99,9 belum  Petugas petugas yang akan
pasien ran check oleh petuas
pasien tercapai pendaftaran pendaftaran didistribusikan
petugas yang
mempunyai yang lain  Mengadakan OJT
lain baru
tugas integrasi  Adakan OJT Petugas
 Pendampin  Lakuka
lain untuk Pendaftaran
gan bagi n audit
 Tidak patuh pelaksanaan  Melibatkan
petugas klinis
terhadap SOP kegiatan di petugas
baru di petugas
pendaftaran ruang pendaftaran yang
pendafatra pendafta
pendaftaran senior untuk
n ran
dan ruang mendampingi
Rekam petugas yang

15
 Medis baru
 Dampingi diperbantukan di
terus kinerja Pendaftaran
petugas
yang
diperbantuk
an di ruang
pendaftaran.

Pertahankan
Komunikasi Pelaksanaa R. Target mempertahankan Evaluasi
capaian Monitoring
2 efektif dalam n TUBAK/ Rawat Krisnawati 100 100 100 100 sudah capaian indikator setiap 3
indikator yang setiap bulan
Pelayanan SBAR Inap tercapai yang telah tercapai bulan
telah tercapai

Tidak Pertahankan Evaluasi

Mempertahananka
Ketepatan Terjadinya R. Terget capaian hasil
n capaian indikator Monitoring
3 Pemberian Pemberian Pelayan Selly 100 100 100 100 Sudah indikator yang capaian 3
yang telah setiap bulan
Obat Obat salah an Obat Tercapai sudah bulan
terpenuhi
orang terpenuhi sekali

 Kebanyakan
petugas tidak Lakukan
membuka sosialisasi Petugas
Tingkat Melakukan Monitoring
cincin dan arloji kepada paham akan
Ketepatan kepatuhan Terget sosialisasi kepada tiap bulan
saat melakukan petugas kekurangan
Prosedur terhadap Seluruh belum petugas yang dan
4 dr.Jaza 98,8 99,9 99,6 99,4 cuci tangan setelah saat
pelayanan penerapan Unit tercapai masih melakukan evaluasi
 Petugas sering dilakukan melakukan
Klinis SOP Cuci Tercapai kesalahan dalam setiap 3
tidak audit tindakan cuci
tangan cuci tangan bulan
menggulung kesalahan tangan
lengan baju yang dibuat
sampai siku

16
  Petugas juga
sering
menempelkan
badan dekat
wastafel

 Banyak petugas
tidak mencuci
tangan sebelum
melakukan
pemasangan
infus
 Petugas salah
dalam Komunikasikan
Tingkat
melakukan kekurangan Mengkomunikasika
kepatuhan
Ketepatan desinfeksi dalam n secara langsung
terhadap Target Evaluasi
Prosedur Abdul daerah tusukan melakukan SOP kesalahan yang Monitoring
penerapan UGD 84,4 belum setiap 3
pelayanan Ghofur  Petugas pemasangan dilakukan oleh setiap bulan
SOP tercapai bulan
Klinis terkadang infus pada petugas saat
Pemasanga
menyentuh petugas yang memasang infus
n infus
kembali daerah bersangkutan
yang sudah
didesinfeksi
 Petugas lupa
dalam
menggunakan
APD

 Petugas lupa
menggunakan
APD Komunikasikan
Tingkat
 Petugas kadang kekurangan Mengkomunikasikan
kepatuhan
lupa cuci dalam secara langsung
Ketepatan terhadap
Target tangan sebelum melakukan SOP kesalahan yang Evaluasi
Prosedur penerapan Rawat Monitoring
Krisnawati 74,1 belum tindakan pemasangan dilakukan oleh setiap
pelayanan SOP Inap setiap bulan
tercapai  Petugas banyak injeksi per petugas saat 3bulan
Klinis Pemasanga
yang tidak bolus pada menginjeksi per
n injeksi
menyiapkan petugas yang bolus
per bolus
alat dengan bersangkutan
benar

17
  Petugas lupa
menggunakan
APD
 Petugas kadang
lupa cuci
Komunikasikan
Tingkat tangan sebelum Mengkomunikasika
kekurangan
kepatuhan tindakan n secara langsung
Ketepatan dalam
terhadap Target  Petugas banyak kesalahan yang Evaluasi
Prosedur Rawat melakukan SOP Monitoring
penerapan Krisnawati 71,5 belum yang tidak dilakukan oleh setiap
pelayanan Inap pengenceran setiap bulan
SOP tercapai menyiapkan petugas saat 3bulan
Klinis pada petugas
Pengencera alat dengan mengencerkan
yang
n antibiotik benar antibiotik
bersangkutan
 Petugas banyak
yang tidak
mendesinfeksi
karet vial
dengan benar

Pertahankan Evaluasi
Mempertahananka
Ketaatan Target capaian hasil
Pencegahan Laborat n capaian indikator Monitoring
5 infeksi
Menggunak
orium
Ida F 100 100 100 100 sudah indikator yang
yang telah setiap bulan
capaian 3
an APD tercapai sudah bulan
terpenuhi
terpenuhi sekali

Pertahankan Evaluasi
Mempertahananka
Kepatuhan Target capaian hasil
Pencegahan Semua n capaian indikator Monitoring
Hand dr.Jaza 100 100 100 100 sudah indikator yang capaian 3
infeksi Unit yang telah setiap bulan
Hygiene tercapai sudah bulan
terpenuhi
terpenuhi sekali

18
 Tidak Pertahankan Evaluasi
Mempertahananka
terjadi Target capaian hasil
Tidak terjadi Rawat n capaian indikator Monitoring
6 Pasien Jatuh
Pasien
Inap
Krisnawati 0 0 0 0 sudah indikator yang
yang telah setiap bulan
capaian 3
Jatuh di Tercapai sudah bulan
terpenuhi
Rawat Inap terpenuhi sekali

Ketua PMKP Ketua TIM Mutu

dr. Hj.Jaza Ulmuslikha

NIP : 19771010 200801 2 013 dr. Hj. Yulianingsih
NIP: 197810122010012016
Kepala Puskesmas Bandar I

dr. H. M. Dody Rusdi

NIP:19690619 200212 1 003

19
20