LOGO

Standar Pelayanan Minimal RM

Created by:
Yerni Sitompul Amd.Per.Kes..S.Kom.Info.Kes.M.Kes
Standar Pelayanan Minimal RM

Kepemilikian, pemanfaatan dan tanggung jawab terhadap

rekam medis

Tupoksi dan wewenang perekam medis

Isu etik dan hukum dalam RMIK

Dasar hukum penyelenggaraan rekam medis di rumah

sakit yaitu Permenkes RI No. 55 tahun 2013

Indikator standar pelayanan minimal rekam medis di

rumah sakit
 Kepemilikian, pemanfaatan dan tanggung jawab terhadap
rekam medis

Berkas Berkas RM merupakan milik sarana

pelayanan kesehatan.
RM
RS, Puskesmas dan Klinik

Isi RM merupakan milik pasien.

Kepemilikan Isi RM
Apabila pasien meminta isi RM dpt
RM
diberikan dlm bentuk ringkasan rekam
medis

Ringkasan RM dapat diberikan, dicatat

Ringkasan atau dicopy oleh pasien atau org yg
diberi kuasa atas persetujuan tertulis
RM pasien atau keluarga yg berhak utk itu.
 Pemanfaatan Rekam Medis

Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

Alat bukti dalam proses penegakan hukum

Keperluan pendidikan dan penelitian

Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan

Data statistik kesehatan

Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pedidikan dan penelitian yang

menyebutkan identitas pasien hrs mendpt persetujuan

Pemanfaatan rekam medis untuk kepenluan pendidikan

dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila
dilakukan untuk kepentingan negara.
 Tanggung
Tanggung Jawab
Jawab terhdp
terhdp RM
RM

Pimpinan sarana
yankes bertanggung
jawab terhdp RM bila

Rusak Pemalsuan Penggunaan

Hilang
oleh org lain

www.thmemgallery.com Company Logo

 Tupoksi dan wewenang perekam medis

1. Dokter (umum,
spesialis, gigi dan 4. Tenaga para medis
gigi spesialis) pd perawatan dan non
yankes tersebut 1 keperawatan ( perawat,
4 perawat gigi, bidan,
tenaga laboratorium
klinik dsb)

2. Dokter tamu 5. Dokter luar

pd yankes nergeri dlm bentuk
tersebut 5 kolaborasi

3. Residens yg
sedang
melaksanakan “Tenaga yang berhak dan
kepaniteraan 3 berkewajiban membuat
klinik RM di RS”
 Tanggung jawab perekam medis dalam
penyelenggaraan rekam medis meliputi

1. Pencatatan identitas pasien 2. Pencatatan register pendaftaran

3. Pencatatan register pelayanan 4. Penyediaan dokumen rekam medis

(DRM) baru atau lama

5.Evaluasi konsistensi dan penelitian 6.Pemberian kode penyakit,

kelengkapan isi DRM operasi dan kematian
7.Pengindeksan penyakit, operasi, 8.Penyimpanan, perlindungan dan
kematian dan dokter penjagaaan atas kerahasiaan isi DRM

9.Meretensi, mengabadikan dan 10. Pembuatan abstrak rekam medis

memusnahkan DRM;
11.Pembuatan laporan/informasi 12.Analisis dan pelaporan data
data RM dan statistik rumah sakit rekam medis
13. Analisis kuantitatif, kualitatif dan 14.Tata Cara Penyelenggaraan Rekam
statistik. Medis
 Isu etik dan hukum dalam RMIK

Isu etika dan hukum dlm rekam medis

Tantangan etika dan hukum yang dapat terjadi dalam penggunaan

rekam medis elektronik di era personalized medicine diantaranya:

1. Keamanan dan kepemilikan data,

2. Tanggung jawab hukum,
3. Diskriminasi genomic, dan
4. Perubahan hubungan dokter dan pasien

Permasalahannya:
Indonesia belum memiliki regulasi spesifik mengenai keamanan
data, kepemilikan data, dan sharing data di bidang kesehatan

Oleh karena itu, Regulasi lebih lanjut mengenai penggunaan rekam

medis elektronik di era personalized medicine diperlukan agar
dlm implementasinya tidak bertentangan dengan etika dan
hukum yg berlaku di Indonesia
Dasar hukum penyelenggaraan rekam medis di rumah
sakit yaitu Permenkes RI No. 55 tahun 2013

1 • UU Kesehatan No. 23 th 1992

setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan
hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya

2 • Keputusan menteri kesehatan no.034/Birhub/1972

setiap rumah sakit diwajibkan : (a) mempunyai dan merawat
statistik yang up-to-date (terkini) dan (b) membina medical record

3 • Peraturan menteri kesehatan no. 269/Menkes/Per/III/2008

ditetapkan pasal demi pasal yang mengatur penyelenggaraan
rekam medis

4 • SK Direktorat Jenderal Pelayanan Medik No.78 th 1991

surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam
medis di rumah sakit

5 • PP No. 10 th 1966
peraturan Pemerintah ini mengatur kewajiban menyimpan
kerahasiaan ini rekam medis

6 • Peraturan Menkes No. 159b/Menkes/Per/II/1988

peraturan menteri kesehatan tentang Rumah Sakit;
Dasar hukum penyelenggaraan rekam medis di rumah
sakit yaitu Permenkes RI No. 55 tahun 2013

7 • Permenkes No 585 th 1989

Peraturan ini mengatur keharusan meminta persetujuan pasien
terhadap tindakan medis

8 • SE Direktorat Jenderal Pelayanan Medik No. HK.00.06.1.5,01160

Surat edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan
pemusnahan rekam medis

9 • UU No. 29 th 2004
Praktik Kedokteran

10 • Peraturan Menkes RI No. 69 th 2014

Kewajiban Rumah Sakit Dan Kewajiban Pasien

11 • PP No. 10 th 1996
Tenaga kesehatan

12 • Peraturan Menkes No. 920/Menkes/Per/XII/1986

Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang Medik;
Indikator standar pelayanan minimal rekam medis di
rumah sakit

• Pertama
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan

• Kedua
Indikator SPM Kelengkapan Informed Concent setelah
mendapatkan informasi yang jelas
RM di RS

• Ketiga
Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan

• Keempat
Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap
 Indikator Pertama SPM RM
“Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan”

Ketentuan umum:

Setiap tindakan yg
dilakukan terhdp pasien, Pencatatan yang dibuat
selambat2nya dalam oleh residens harus
waktu 2x24 jam harus diketahui oleh dokter
1 4 pembimbingnya
ditulis dlm formulir RM

Dokter yg merawat
Semua pencatatan hrs
ditandatangani tenaga dapat memperbaiki
Ketentuan umum SPM kesalahan penulisan
kesehatan sesuai dgn
kewenangannya dan
2 RM “Kelengkapan RM” 5 dan melakukannya
ditulis nama terangnya pd saat itu juga
serta diberi tanggal serta dibubuhi paraf

Pencatatan yg dibuat 3 6 Penghapusan tulisan

oleh mahasiswa dengan cara apapun
ditandatangani dan tidak diperbolehkan.
menjadi tanggung
jawab dokter yang
merawat atau
membimbingnya
 Indikator Pertama SPM RM
“Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan”

Identitas pasien

Anamnesis (keluhan utama, riwayat skrg, dll)

Pemeriksaan (fisik , laboratorium, & khusus lainnya

Kelengkapan isi
rekam medis semua
Diagnosis (awal, diferensial, utama, komplikasi dll) dokumen pasien
rawat jalan, rawat
Pengobatan/tindakan inap dan pasien
gawat darurat
Persetujuan tindakan/pengobatan
minimal memuat
informasi pasien
Catatan konsultasi

Catatan perawat & tenaga kshtan lain

Catatan observasi klinik & hasil pengobatan

 Indikator Kedua SPM RM
“Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yg jelas”

Tindakan medis atau informed consent yang diatur dalam Permenkes no 585 tahun 1989
tentang Persetujan Tindakan Medis,

“Persetujan tindakan medis yg diberikan pasien /keluarganya diberikan secara tertulis,

lisan atau tindakan isyarat “

bila telah memperoleh informasi tentang tindakan medis yang akan diterimanya

Informasi terkait informed concent meliputi:

1 Diagnosis & alasan tindakan yg akan dilakukan

2 Kemungkinan yg tjd bila tindakan tsb dilakukan

3 Kemungkinan yg tjd bila tindakan tsb tdk dilakukan

4 Prognosis penyakitnya
5 Pengobatan dan cara pengobatannya
Indikator KetigaSPM RM
“Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan”

Step 1 Penyediaan dokumen RM di

rawat jalan:

Title in Title in 1. Dokumen rekam medis rawat

1 here 2
here jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien
lama yg digunakan pd pelayanan
rawat jalan.
2. Waktu penyediaan dokumen
Step 2 Step 3
rekam medis mulai dari pasien
mendaftar s/d rekam medis
disediakan/ditemukan oleh
3
Title in
petugas
here
3. Standar waktu penyediaan
dokumen rekam medis
pelayanan rawat jalan ≤ 10
menit.
Indikator KeempatSPM RM
“Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap”

Dokumen rekam medis rawat inap

adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama 1
yang digunakan pd pelayanan
rawat inap Waktu penyediaan
dokumen rekam medis
pelayanan rawat inap
adalah waktu mulai
Waktu penyediaan pasien diputuskan
dokumen RM untuk rawat inap oleh
dokter sampai rekam
rawat inap medis rawat inap
tersedia di bangsal
3 2 pasien”

Standar waktu
penyediaan dokumen
rekam medis pelayanan
rawat inap ≤ 15 menit.
 LOGO

All the best