ORIENTASI PEGAWAI

BARU

INSTALASI REKAM MEDIS

 REKAM MEDIS
PERMENKES NO: 269/MENKES/PER/III/2008

• ADALAH BERKAS YANG BERİSİ CATATAN DAN DOKUMEN

ANTARA LAİN İDENTİTAS PASİEN, HASİL PEMERİKSAAN,
PENGOBATAN YANG TELAH DİBERİKAN, SERTA TİNDAKAN DAN
PELAYANAN LAİN YANG TELAH DİBERİKAN KEPADA PASİEN.
• CATATAN MERUPAKAN TULİSAN-TULİSAN YANG DİBUAT OLEH
DOKTER ATAU DOKTER GİGİ MENGENAİ TİNDAKAN-TİNDAKAN
YANG DİLAKUKAN KEPADA PASİEN DALAM RANGKA
PALAYANAN KESEHATAN.
 TATA TERTIB PELAYANAN REKAM MEDIS.

• Setiap pasien berobat memiliki satu nomor rekam medis yang tetap
setiap kali berobat baik rawat jalan, rawat inap maupun gawat
darurat.
• Semua berkas rekam medis disimpan di Instalasi MIK. Untuk rekam
medis pasien eksekutif (Griya Puspa) disimpan di ruang
penyimpanan rekam medis Griya Puspa
• Setiap pengambilan dan atau pemindahan berkas rekam medis dari
tempat penyimpanan harus diberi petunjuk (tracer).
• Setiap pasien yang kembali dirawat akan mendapat nomor register
yang baru tetapi nomor rekam medis hanya satu, yang pertama kali
dimiliki oleh pasien
 AKSES DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

Berkas rekam medis dapat diakses dan diisi oleh;

• Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang memberikan asuhan pada pasien terkait di
rumah sakit.
• Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
sepersetujuan Direktur Utama Rumah Sakit.
• Residen yang sedang melaksanakan pendidikan dan
memerlukan rekam medis sebagai sumber datanya atas ijin
Direktur Utama Rumah Sakit dan di bawah supervisi DPJP
• Tenaga keperawatan, Penata Anestesi, Apoteker,
Fisioterapis, Dietisien,Psikolog dan Bidan yang langsung
terlibat di dalam pelayanan kesehatan
 AKSES REKAM MEDIS

• Kepala instalasi rekam medis dan petugas rekam medis yang terkait
monitoring dan evaluasi RM, serta pengurusan surat keterangan
dokter ataupun asurasi.
• Verifikator medis dalam hal klaim verifikasi biaya pelayanan
kesehatan.
• Tim rekam medis yang berwenang melakukan telaah rekam medis
dan perbaikan formulir.
• Komite medik, komite keperawatan, bidang pelayanan medik, bidang
keperawatan dalam audit medik.
• Direksi dan jajaran struktural yang berwenang dalam hal pelayanan
kesehatan maupun dalam hal keuangan.
• Pasien terbatas pada resume dan hasil pemeriksaan penunjang
• Petugas pemerinci terbatas pada jumlah rincian biaya pelayanan
kesehatan
 KETENTUAN PENULISAN REKAM MEDIS

• Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
• Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien selambat-lambatnya dalam waktu 1
x 24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis.
• Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama jelas serta diberi tanggal dan jam.
• Formulir asesmen yang ada tulisan digaris bawah diisi oleh dokter
• Tulisan harus jelas dan dapat dibaca oleh minimal 2 (dua) orang.
• Jika terjadi kesalahan penulisan tidak diperbolehkan untuk menghapus/menghilangkan tulisan
tersebut, tetapi dicoret sekali dan diberi paraf. Tulisan yang salah masih bisa dibaca dan
menulis koreksinya di atas/di samping kanan tulisan yang salah.
Contoh: intra muskular  intra vena atau intra vena
Intra muscular 
 KETENTUAN PENULISAN REKAM MEDIS

• Pencatatan yang dibuat oleh residen harus diverifikasi dan diberi paraf oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP).
• Penulisan singkatan harus mengacu pada daftar singkatan yang telah ditentukan di
rsup persahabatan. Apabila tidak ada dalam daftar maka wajib ditulis lengkap.
• Penulisan singkatan diagnosa dan tindakan tidak diperbolehkan pada resume medis
dan informed concent.
• Dokter dianjurkan untuk menulis formulir rekam medis menggunakan tinta berwarna
hitam.
• Apabila ada isian dalam form yang tidak diisi karena suatu alasan atau tidak
dilakukannya suatu pemeriksaan kepada pasien, maka kolom isian tidak boleh
dikosongkan tetapi dikasih keterangan “tidak dilakukan/ tidak diperiksa”
FORMULIR REKAM MEDIS
RESUME MEDIS (HAL 1)
RESUME MEDIS (HAL 2)
RESUME MEDIS RAWAT JALAN/ GAWAT DARURAT
ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT
ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT
SISIPAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
SISIPAN STATUS PASIEN THT - KL
SISIPAN PASIEN GIGI DAN MULUT
INTEGRATED CARE PLAN
CPPT
DAFTAR INSTRUKSI MEDIS
NON FARMAKOLOGIS
DAFTAR INSTRUKSI MEDIS
FARMAKOLOGIS
LAPORAN PEMBEDAHAN
 REVIEW REKAM MEDIS

Tujuan review rekam medis :

• Mendukung kualitas informasi
• Merupakan aktifitas dari risk management
• Membantu pemberian kode penyakit dan tindakan yang spesifik ( penelitian,
administratif dan klaim )
• Meningkatkan kualitas pencatatan, khususnya yang menimbulkan ganti rugi di
masa datang
• Kelengkapan informed concent
• Identifikasi catatan yang tidak konsisten
• Mengingatkan catatan yang baik dan yang kurang
 FOKUS REVIEW REKAM MEDIS

• Keterbacaan
• Kelengkapan pengisian
• Penggunaan simbol dan singkatan
• Pembetulan terhadap kesalahan ( coretan )
• Sistem TBAK
• Konsistensi ( akurat, terus menerus dan sesuai )
CONTOH PENGISIAN
RESUME MEDIS
Contoh RM tidak
lengkap

tulisan tidak jelas /

tidak terbaca
Tulisan tidak jelas /
tidak terbaca
 SESAK NAFAS

CKD stage V

CKD stage V
tatalaksana/ pengobatan : anti hipertensi,
Anemia HD, oral untuk ckd, furosemid injeksi,
KSR/KCL, Tranfusi PRC, antibiotic
Hypokalemia
Hypertensi
Pneumonia
CHF ec HHD Kelengkapan Penulisan Pemeriksan
Penunjang, Diagnosis & Tatalaksana
pd RESUME MEDIS

TD : 180/100

Hb : 8 Echo = EF ?
K < 3,5 mEq/L Ureum/creatinin

Thorax Ro : Infiltrat + 2 keadaan klinis

 Tindak Lanjut

Mendukung
Pelaksanaa E-
MR

E- Resume E- Prescrib E- Form

Asesmen Awal
Rajal
E-Prescribing
 Rekam Medis Lengkap
Tidak ada
dalam RM
Tulis apa
Kerjakan Apa ( bukti )
yang
yang ditulis Berarti tidak
dikerjakan
terjadi
apapun
TERIMA KASIH