KONSEP REKAM MEDIS

RAWAT JALAN

dr. Endang Suparniati, M. Kes

PENGERTIAN REKAM MEDIS

Berkas yang berisi catatan dan

dokumen tentang
➢identitas, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain
➢yang telah diberikan kepada
pasien

Permenkes nomor 269/2008

JENIS REKAM MEDIS

 Rekam medis harus dibuat secara

tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik
 Rekam medik secara elektronik
diatur lebih lanjut dengan peraturan
tersendiri (termasuk undang-undang
IT)
Fungsi rekam medis

▪Administratif
▪Legal (hukum
▪Finansial
▪Riset
▪Edukasi
▪Dokumentasi
 Manfaat Rekam Medis
(ALFRED)
 Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data
adminitratif pelayanan kesehatan.
 Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di
pengadilan
 Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk
perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh
pasien
 Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk
penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan
kesehatan.
 Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan
pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan
serta tenaga kesehatan lainnya.
Masalah Rekam medis di RS:
Data sosial-ekonomi pasien tak lengkap
Pengisian rekam medis yg tak lengkap,
Persepsi pasien tak tercantum,
Penatalaksanaan dari dokter dan perawat tidak ditulis,
Tidak memuat kunjungan kontrol (visit), dll.

➢ Peningkatan mutu dan

efektifitas pelayanan
Audit Medik ➢ Perilaku para profesional
➢ Tanggung-jawab manajemen
➢ Beban kerja, akuntabilitas,
prospek karier dan moral
Syarat RM Kertas
❑ Bahan :
sebaiknya HVS, karena disimpan minimal 5
tahun
Terutama untuk :
➢ Ringkasan masuk dan keluar → (RM:1)
➢ Ringkasan keluar (resume) → (RM:2)
➢ Persetujuan tindakan (Inform consent)
➢ Laporan operasi/tindakan

❑ Ukuran
➢ biasanya A4
➢ menyesuaikan rak penyimpanan dan map / foldernya
Format RM Kertas
❑Dibuat standar untuk semua formulir
❑Setiap lembar harus diberi tempat
untuk menuliskan identitas pasien,
minimal berisi:
Nomor rekam medis
Nama
Jenis kelamin
Umur
❑Setiap lembar diberi identitas formulir
(RM:1, RM:2, dst)
ISI RM RAWAT JALAN

a. identitas pasien,
b. tanggal & waktu,
c. anamnesis,
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang
e. diagnosis,
f. rencana pelaksanaan,
g. tindakan / pengobatan,
h. pelayanan lain,
i. odontogram
j. persetujuan tindakan.
PENGISIAN REKAM MEDIS

 Rekam medis rawat jalan diisi setiap kali pasien

berkunjung dan mendapat pelayanan medis.
 Ada beberapa lembar rekam medis yang harus
diisi. Masing masing lembar atau kolom wajib diisi
oleh petugas yang berwenang.
 Setiap lembar harus ada identitas pasien.
 Petugas pemberi asuhan (PPA) harus menuliskan
nama dan tanda tanggan di setiap akhir
catatannya.
Identitas lengkap

diisi oleh petugas registrasi

Lembar utama
RM Rawat jalan
Identitas pasien :
semua petugas
wajib melengkapi

Pengkajian
keperawatan:
Diisi perawat

Pengkajian dokter:
Diisi dokter
LEMBAR UTAMA
RM RAWAT JALAN

Identitas pasien :
semua petugas
wajib melengkapi

Diisi dokter

Diisi perawat
 Identitas pasien :
PROFIL PASIEN semua petugas
wajib melengkapi

• Mupakan ringkasan
riwayat kunjungna
pasien
• Ditulis setiap selesai
menuliskan lembar
utama
• Digunakan untuk
melihat
perkembangan
riwayat klinis pasien
secara ceoat

Diisi dokter
PEMBERIAN PENDIDIKAN KSEHATAN
PASIEN/KELUARGA INTERDISIPLIN
PEMBERIAN PENDIDIKAN KSEHATAN
PASIEN/KELUARGA INTERDISIPLIN
PEMBERIAN PENDIDIKAN KSEHATAN
PASIEN/KELUARGA INTERDISIPLIN
PEMBERIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
PASIEN/KELUARGA INTERDISIPLIN
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI RAWAT JALAN

Diisi saat pasien datang kembali dengan diagnosis dan

spesialisasi yang sama
KONSEP PENGISIAN REKAM
MEDIS GAWAT DARURAT
ISI REKAM MEDIS:
GAWAT DARURAT a. Identitas,
b. Kondisi saat tiba
c. Id pengantar
ditambah: d. Tanggal & waktu
e. Anamnesis
◼ Jenis bencana, f. hasil pemeriksaan fisik
lokasi pasien penunjang medik
g. diagnosis,
ditemukan, h. tindakan / pengobatan
◼ kategori kegawatan, i. Ringkasan kondisi seb
keluar ugd
nomor pasien
j. Nama dan tanda
bencana masal, tangan
◼ identitas yang k. Sarana transport
menemukan. l. Pelayanan lain
CATATAN ➢ Ada beberapa tahap dalam
pengisian rekam medis
➢ Di unit gawat
darurat
❑ Lembar triase primer :
biasanya ✓ diisi saat pasien datang
pasien ✓ Untuk menentukan tingkat kegawatan dan
dilayani tingkat pelayanan
secara medis ✓ Diisi oleh petugas triase primer, bisa dokter
lebih dahulu. umum atau perawat terlatih, tergantung aturan
RS
➢ Registrasi dan
pengisian ❑ Lembar triase sekunder
rekam medis ✓ Diisi oleh DPJP yang menangani
lengkap
menyusul. ❑Lembar lanjutan
➢ Diisi bila diperlukan tindakan lanjutan selama di
unit gawat darurat.
LEMBAR TRIASE PRIMER
LEMBAR TRIASE SEKUNDER
LEMBAR TRIASE SEKUNDER
LEMBAR
DAFTAR
TINDAKAN
MEDIK DAN
TERAPI

Untuk
mempermudah
melakukan
monitor
terhadap
instruksi dokter
 Diisi bila diperlukan tindakan
LEMBAR LANJUTAN lanjutan selama di unit
gawat darurat