Rekam Medis

LOGO
 Introduce Our Team

1. Shalma Faizza Putri (2013201003)

2. Ayu Khoiriyatul Septin (2013201013)
3. Nanang Taufik Hidayat (2013201015
4. Yohana Alfonsina Pakupun (2013201017)
 TUJUAN SESI

fungsi rekam medis

manajemen RM secara umum:

Memahami
kebutuhan sumber daya manusia

kebutuhan fasilitas
 OUTLINE

1 Pengertian umum

2 Fungsi rekam medis

Tanggung jawab rekam medis

3
Sistim penomoran,
4 Penamaan & penyimpanan

5 Fasilitas

6 Sumber daya manusia

PENGERTIAN REKAM MEDIS

 Berkas yang berisi catatan dan

dokumen tentang
 identitas, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain
 yang telah diberikan kepada
pasien

Permenkes nomor 269/2008

 JENIS REKAM MEDIS

 Rekam medis kertas

 Rekam medis elektronik
 ISI REKAM MEDIS (Permenkes 269/2008}

Rawat jalan : Rawat inap Gawat darurat

a. identitas pasien, a. identitas, a.Identitas,
b. tanggal & b. Tanggal & waktu b.Kondisi saat tiba
waktu, c. Anamnesis c.Id pengantar
d. hasil pemeriksaan fisik d.Tanggal & waktu
c. anamnesis, e.Anamnesis
penunjang medik
d. diagnosis, e. diagnosis, f.hasil pemeriksaan
e. rencana f. rencana pelaksanaan
fisik penunjang medik
pelaksanaan, g.diagnosis,
g. tindakan / pengobatan,
f. tindakan / h.tindakan /
h. persetujuan tindakan pengobatan
pengobatan, medis,
i.Ringkasan kondisi
g. pelayanan lain, i. catatan observasi klinis seb keluar ugd
h. odontogram dan hasil pengobatan,
j.Nama dan tanda
i. persetujuan j. Ringkasan pulang tangan
tindakan. k. Nama dan tanda tangan k.Sarana transport
   l. Pelayanan lain l.Pelayanan lain
m. odontogram (gigi),
 OUTLINE

1 Pengertian umum

2 Fungsi rekam medis

Tanggung jawab rekam medis

3
Sistim penomoran,
4 Penamaan & penyimpanan

5 Fasilitas

Sumber daya manusia

6
 Fungsi rekam medis

 Administratif
 Legal (hukum
 Finansial
 Riset
 Edukasi
 Dokumentasi
KEGUNAAN REKAM MEDIS 1

 Alat komunikasi antara dokter

dengan tenaga kesehatan lain.
 Dasar merencanakan
pengobatan/perawatan
 Bukti tertulis tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan
pengobatan
 Bahan analisa, penelitian dan
evaluasi kualitas pelayanan
 KEGUNAAN REKAM MEDIS 2

 Melindungi kepentingan hukum

 Menyediakan data penelitian dan
pendidikan
 Dasar perhitungan biaya pelayanan
 Sumber ingatan sebagai bahan
pertanggung jawabab dan laporan.
 TUJUAN UTAMA (PRIMER) RM

 Pasien
  keberadaan pasien (identitas)
 Pelayanan pasien
  dokumen pelayanan yang telah diberikan
 Manajemen pelayanan
  analisis mutu pelayanan
 Menunjang pelayanan
  komunikasi antar klinik
 Pembiayaan pelayanan
  analisis pembiayaan pelayanan
 TUJUAN SEKUNDER RM

 Edukasi
 Peraturan / regulasi
 Riset
 Pengambilan kebijakan
 Industri
 OUTLINE

1 Pengertian umum

2 Fungsi rekam medis

Tanggung jawab rekam medis

3
Jenis rekam medis,
4 Sistim penomoran,
Penamaan & penyimpanan
5 Fasilitas

6 Sumber daya manusia

 TANGGUNG JAWAB THD RM

1 2 3 4 4

KOMISARIS PARA UNIT

DIREKSI KERJA PROFESIONAL
/ DOKTER
REKAM REKAM
PEMILIK
MEDIS MEDIS
 KOMISARIS/PEMILIK

 Perencanaan korporat
 Memelihara mutu pelayanan
 Mengesahkan kebijakan, perencanaan
dam mekanisme administratif
 Menentukan direksi
 Bertanggung jawab atas institusi
pelayanan kesehatan

TANGGUNG JAWAB THD RM

 DIREKSI

 Menyetujui anggaran untuk implementasi

Sistim informasi kesehatan
 Menyediakan staf dan fasilitas
 Menegakkan regulasi, kebijakan dan
standar untuk manajemen informasi
kesehatan (RM)
 Melindungi informasi kesehatan
 Menjalankan operasional fasilitas
pelayanan kesehatan
TANGGUNG JAWAB THD RM
 PARA DOKTER

 Melakukan review thd aturan,

regulasi, kebijakan & standar RM
 Berpartisipasi thd format & isi RM
 Melakukan kualifikasi thd
keanggotaan dokter
 Melakukan autentifikasi pengisian RM

TANGGUNG JAWAB THD RM

 UNIT KERJA REKAM MEDIS

 Memelihara sistim penyimpanan dan

pengambilan informasi kesehatan
 Menyiapkan kerahasiaan, keamanan,
penyatuan dan akses informasi kesehatan
 Melakukan koding & klasifikasi informasi
kesehatan
 Mengorganisasi, memproduksi &
menyebarkan informasi kesehatan

TANGGUNG JAWAB THD RM

 PROFESIONAL REKAM MEDIS

 Koordinasi pengumpulan data

 Memonitor penyatuan informasi
 Memastikan bahwa informasi kesehatan hanya diakses oleh
yang berhak
 Melakukan orgnisasi, analisis dan evaluasi informasi
kesehatan
 Memberikan konsultasi ttg informasi kesehatan dengan unit
kerja lain
 Mengkompilasi statistik kesehatan
 Mengkode diagnosis, terapi & tindakan
 Memasukkan dan mengambil informasi kesehatan
 Memonitor standar dan regulasi menejemen informasi.

TANGGUNG JAWAB THD RM

 OUTLINE

1 Pengertian umum

2 Fungsi rekam medis

Tanggung jawab rekam medis

3
Sistim penomoran,
4 Penamaan & penyimpanan

5
Sumber daya manusia

6 Fasilitas
 Sistim penamaan

 Nama pasien merupakan identitas yang

dituliskan dalam rekam medis.
o Nama sendiri,
o nama marga / keluarga
o Nama pemandian
o Gelar
o Status perkawinan
o Bayi baru lahir
 Sistim penomoran

 Untuk identifikasi di saryankes pasien diberikan

nomor rekam medis.
 Berikut adalah bbrp cara penomoran:
1. Serial numbering
 setiap kali datang diberi nomor baru
2. Serial numbering unit
 Setiap kali datang diberi nomor baru, berkas RM
lama digabung ke nomor baru
3. Unit numbering
 Pasien hanya diberi 1 nomor untuk semua
pelayanan di saryankes
 Sistim penyimpanan

 Straight numeric filing

 Diurutkan sesuai nomor urut rekam medis
 Terminal digit filing
 Nomor pasien dibagi 3 bag
 2 digit terakhir dipakai sebagai acuan pengelompokan
 Dikelompokkan menjadi 100 nomor (00 – 99)
 Midle digit filing
 Nomor pasien dibagi 3 bag
 2 digit terakhir dipakai sebagai acuan pengelompokan
 Dikelompokkan menjadi 100 nomor (00 – 99)
 Contoh

Straight Terminal Midle

46 – 45 – 24 46 – 45 – 24 46 – 45 – 96
46 – 45 – 26 47 – 45 – 24 46 – 45 – 97
48 – 45 – 24 46 – 45 – 98
46 – 45 – 27
46 – 45 – 28 49 – 45 – 24 46 – 45 – 99
46 – 45 – 29 50 – 45 – 24 46 – 46 – 00
51 – 45 – 24 46 – 46 – 01
46 – 45 – 30
46 – 45 – 31 52 – 45 – 24 46 – 46 – 02
 Tempat penyimpanan

Sentralisasi Desentralisasi
 RM pasien rawat jalan,  RM rawat inap disimpan
rawat inap & gawat di unit kerja RM,
darurat disimpan dalam 1 sedangkan RM rawat
lokasi unit kerja RM inap dan gawat darurat
 Duplikasi < disimpan di lokasi
 Alat dan ruang < pelayanan
 Lebih mudah dikontrol  Duplikasi >
 Alat dan ruang >
 Lebih sulit dikontrol
 OUTLINE

1 Pengertian umum

2 Fungsi rekam medis

Tanggung jawab rekam medis

3
Sistim penomoran,
4 Penamaan & penyimpanan

5 Fasilitas

6 Sumber daya manusia

 Macam ruang yang dibutuhkan

1. Tempat pendaftaran pasien

2. Ruang penyimpanan file
3. Ruang proses pengolahan berkas RM
4. Ruang pengolahan data (pelaporan)
5. Ruang kepala unit kerja RM dan ruang
rapat
6. Ruang istirahat pegawai (wc dan kamar
mandi, tempat ibadah)
 Ruang penyimpanan berkas

 Luas disesuaikan dengan

 jumlah berkas RM yang akan disimpan (dengan perhitungan 5
tahun ke depan)
 Sistim penyimpanan (straight, terminal, midle digit)
 Cara penyimpanan  sentralisasi / desentralisasi
 Ukuran berkas RM
 Jenis Rak yang digunakan
 Lokasi
 Dekat dengan poliklinik dan unit gawat darurat
 Lingkungan
 Perhatikan pencahayaan, suhu dan kelembaban
 Berkas Rekam Medis

1. Kertas
 Bahan kertas  disimpan minimal 5 tahun sejak pasien terakhir
datang ke saryankes
 Perlu pelindung berkas (folder)
 Ukuran berkas standart (misalnya : A4)
 Ditetapkan format baku
2. Elektronik: Sistim harus menjamin
 Kemudahan akses untuk pelayanan
 kemanan dari akses yang tidak berhak,
 Keamanann dari kerusakan sistim atau bencana
 Autentifikasi
 Peralatan
 Rak
 u penyimpanan berkas RM manual / kertas
 Jumlah disesuaikan dengan ukuran dan jumlah berkas RM
 Rak terbuka / tertutup , statis / bergerak
 Outguide
 Sebagai petunjuk keberadaan berkas RM ketika tidak berada di rak
penyimpanan
 Komputer
 Hard ware  jaringan, server, terminal komputer
 Mebelair
 Meja kursi, almari sesuai kebutuhan dan jumlah SDM
 Alat tulis kantor
 Sesuai dengan banyak dan jenis kegiatan maupun laporan yang harus
dihasilkan.
 OUTLINE

1 Pengertian umum

2 Fungsi rekam medis

Tanggung jawab rekam medis

3
Sistim penomoran,
4 Penamaan & penyimpanan

5 Fasilitas

6 Sumber daya manusia

 KOMPETENSI PEREKAM MEDIS

1. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit, masalah-

masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan
tindakan medis.
2. Aspek hukum dan etika profesi
3. Manajemn rekam medis dan informasi
kesehatan
4. Menjaga mutu rekam medis
5. Statistik kesehatan
6. manajemen unit kerja manajemen informasi
kesehatan / rekam medis
7. Kemitraan profesi.
LOGO