PENDOKUMENTASIAN ANALISIS

KUANTITATIF

ANNA ROSA AMd.PK.,SH.,MH.

 Definisi
• Cara yang dilakukan untuk menyediakan
dokumen dokumen dengan menggunakan
bukti yang akurat dari pencatatan sumber
sumber informasi
• Merupakan sebuah pencarian,
penyelidikan,pengumpulan, pengawetan,
penguasaan, pemakaian dan penyediaan
dokumen
 Tujuan
• Digunakan dalam sebuah laporan
pertanggungjawaban yang isinya al :
• 1. penjelasan singkat
• 2. profile
• 3. informasi team pelaksana
• 4. jadwal
• 5. materi kegiatan
 REKAM MEDIS/MIK
KRITERIA UNTUK PENGENDALIAN MUTU YAKNI :
– ADA PROGRAM
– DILAKSANAKAN SECARA BERKELANJUTAN
– TERSTRUKTUR ( ADA KONTROL INTERNAL YANG
EFEKTIF AGAR AKURASI, VALIDASI DAN
REALIBILITAS INFORMASI DAN LAPORAN
TERJAMIN)
– KONSISTEN
– ADA PELAPORAN
•
KERANGKA ACUAN / PENYUSUNAN
PROGRAM

– PENDAHULUAN
– TUJUAN UMUM DAN KHUSUS
– SASARAN
– LANGKAH-LANGKAH
– PEMBIAYAAN
– WAKTU DAN TEMPAT
– PELAKSANA
 PELAKSANAAN MONEV
• Kerangka acuan  KLPCM
• dokumen evaluasi,
• hasil analisis,
• laporan dan rekomendasi.
 DO - ANGKA KLPCM

1. REKAM MEDIS DISEBUT LENGKAP

– BERISI SELURUH INFORMASI TENTANG PASIEN,
– SESUAI DENGAN FORMULIR YANG DISEDIAKAN
– ISI HARUS LENGKAP DAN BENAR
– RESUME MEDIS & KEPERAWATAN
– TERMASUK SELURUH HASIL PENUNJANG
 LANJUTAN,

BERISI SELURUH INFORMASI TTG PASIEN

• NOMOR REKAM MEDIS

• IDENTITAS PASIEN (NAMA KELUARGA, NAMA PASIEN,
TGL LAHIR/USIA, ALAMAT LENGKAP, NO. TELP/HP / YG
DAPAT DIHUBUNGI)
• TANGGAL MASUK /KELUAR
• KONDISI SAAT PULANG
 LANJUTAN,

SESUAI DGN FORMULIR YG DISEDIAKAN

• RINGKASAN RIWAYAT MASUK/KELUAR

• SURAT PERSETUJUAN MASUK RAWAT
• LEMBAR PENGANTAR RUJUKAN
• FORMULIR DASAR RAWAT INAP (SESUAI KEBUTUHAN INSTITUSI
TERKAIT)

• Informed consent
• Resume
• Hasil Penunjang
 DO - ANGKA KLPCM
2. REKAM MEDIS DISEBUT BENAR
– REKAM MEDIS SUDAH DIPERIKSA
KELENGKAPANNYA OLEH KEPALA REKAM MEDIS
ATAU PETUGAS YANG DITUNJUK,
– REKAM MEDIS TELAH DIPERIKSA JUGA OLEH
PANITIA RM TENTANG KEBENARAN ISI RESUME
MEDIS YANG DIBUAT, TERMASUK ADANYA
DIAGNOSIS AKHIR
 LANJUTAN,

REKAM MEDIS SUDAH DIPERIKSA KELENGKAPANNYA

OLEH KEPALA REKAM MEDIS ATAU PETUGAS YANG
DITUNJUK,
• Peran petugas asembling
• Gunakan lembar/slip kekurangan
• Didata ketika Rekam medis kembali dari
ruang rawat inap
• Gunakan Formulir pengumpulan data
• Sesuai dgn tatacara dalam Kerangka Acuan
 LANJUTAN,

REKAM MEDIS TELAH DIPERIKSA JUGA OLEH PANITIA

RM (DOKTER) TTG KEBENARAN ISI RESUME MEDIS
YANG DIBUAT, TERMASUK ADANYA DIAGNOSIS AKHIR
–Rekam Medis dibuat konsep oleh dokter
–Diketik oleh petugas RM
–Diperiksa dan ditandatangan oleh dokter
–Diagnosis telah tercantum pada lembar RM/K
dan Resume
 DO - ANGKA KLPCM
3. WAKTU MAKSIMAL YANG DIHARAPKAN : 14
HARI
• DIPERHITUNGKAN MUNDUR :
– DARI TANGGAL REKAM MEDIS KEMBALI KE
BAGIAN REKAM MEDIS
– DARI TANGGAL PASIEN PULANG
 FORMULA AKLPCM
• TOTAL REKAM MEDIS YANG BELUM LENGKAP
DAN BENAR DALAM 14 HARI/BLN
• TOTAL REKAM MEDIS YANG MASUK PADA BULAN TERSEBUT
X 100 %
1. STATISTIK KETIDAKLENGKAPAN :
 Inc MR ( INCOMPLETE MEDICAL RECORD)
RATA-RATA JUMLAH DOKUMEN SELAMA PERIODE
MELENGKAPI RM TSB > 2 x 24 JAM
RUMUS
Jumlah DRM yang tidak lengkap > 2 x 24 jam
Inc MR = X 100%
Jumlah seluruh DRM
DMR (Delinquent MR Rate)
RATA-RATA JUMLAH DOKUMEN YANG TIDAK DILENGKAPI
SELAMA PERIODE MELENGKAPI RM TSB > 14 HARI

RUMUS
Jumlah DRM yang belum dilengkapi > 14 hari X 100 %
DMR =
Jumlah seluruh DRM yang diperiksa
 DOKUMEN EVALUASI

FORMULIR MONEV
• Formulir Lembar kekurangan
• Formulir /checklist pengumpulan data
• Logbook monitoring resume
 Monitoring Resume
No.RM Tgl RM Tgl.Ketik TTD dr Selesai Tgl
kembali

Putaran waktu (TAT= turn around time)

Pembuatan & pengetikan resume 24 jam

Response time
Permintaan telah direspon dalam 7 hari kerja
 CONTOH:

ANGKA KLPCM RS "X",

BULAN JANUARI - APRIL TAHUN 2007

60
50
40
PROSEN

RM LENGKAP
30 & BENAR
20
10
0
JAN FEB MART APR
BULAN
 ANALISIS HASIL
• SIAPKAN DATA
• REKAPITULASI DATA
• BUATKAN TABEL DAN GRAFIK (grafik batang atau
grafik garis) untuk melihat kecenderungan tingkat
mutu kelengkapan pengisian rekam medis
• Analisis sederhana yang diambil : sesuai formula
(prosentase) atau Angka rata2 kelengkapan pengisian
• Dapat disajikan per periode, per dokter, per
ruangan,dll
 LAPORAN & REKOMENDASI

• BUAT LAPORAN
• HASIL ANALISIS DI BUATKAN REKOMENDASINYA
• DISTRIBUSI KE DIREKTUR SEBAGAI PENANGGUNG
JAWAB, KA. SUB KOMITE REKAM MEDIS, DLL
• DIDOKUMENTASIKAN DI BAGIAN REKAM MEDIS
SEBAGAI BUKTI DOKUMEN KETIKA AKAN DISURVEY
AKREDITASI
 LAPORAN  LENGKAP
• LAPORAN EKSTERNAL
– DEPARTEMEN KESEHATAN
– DINAS KESEHATAN
– SUB DINAS KESEHATAN
• LAPORAN INTERNAL - RUTIN
– DIREKTUR
– KA.BAGIAN/BIDANG/INSTALASI
– LAPORAN LAIN ATAS PERMINTAAN DIREKTUR
Uraian indikator-indikator dalam (Permenkes
269/2008) :

•
1. Kelengkapan Isian Rekam Medis (Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis ,
Pasal 3 ), yang meliputi rekam medis rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat dan keadaan bencana )
sebagai berikut:
• 2. Keakuratan.
Keakuratan adalah ketepatan catatan suatu rekam medis,
dimana semua data pasien yang ditulis dengan teliti, cermat,
seksama sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya ( Hatta,
1987, Kepmenkes Nomor 1333/1999, Permenkes 289/2008).
3. Tepat waktu.
Diatur dalam Kepmenkes Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Permenkes
289/2008 sebagai berikut:
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah
pasien menerima pelayanan.
Dokter, dokter gigi perawat dan tenaga kesehatan lainnya
bertanggung jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian
rekam medis hal ini diatur dalam anggaran dasar peraturan,
dan panduan kerja rumah sakit.
4. Persyaratan Hukum.
Rekam medis harus memenuhi persyaratan hukum
(Permenkes 289/2008, Huffman, 1990, Soejoga,1996 ). Yaitu
:
a. rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
b. tidak ada penghapusan.
c. coretan,cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan
d. tulisan jelas, terbaca
e. ada nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.
f. ada lembar persetujuan tindakan.
Berkaitan dengan aspek hukum/legal rekam medis, beberapa
hal yang menjadi sorotan pengacara dan saksi ahli ( Hatta,
1993). Yaitu :

1. Adanya suatu informasi yang hilang.

2. Terjadinya kontradiksi dan tidak konsiten dalam rekam medis.
3. Terjadinya keterlambatan pelayanan dan tidak adanya
penjelasan penyebab dari keterlambatan itu.
4. Adanya perubahan tulisan atau seakan diubah.
5. Kurangnya supervisi dokter kepala.
6. Kurangnya persetujuan tertulis ( informed consent ).
7. Kurangnya informasi, edukasi, untuk pasien agar pasien dapat
memahami masalah kesehatannya.
8. Tidak dapat dibaca.
9. Catatan menyinggung perasaan dan ditulis secara sembrono,
tidak profesional, menimbulkan kebingungan atau ditulis
secara ceroboh.
10. Munculnya tulisan tidak setuju ataupun sanggahan yang
sifatnya saling bermusuhan antara tenaga kesehatan yang
profesional.
 INDIKATOR KLINIK
• ADALAH YANG TERCANTUM DALAM BUKU
JUKLAK INDIKATOR MUTU PEL.RS
• HARUS DIOLAH, DIKUMPULKAN, DAN
DIANALISIS :
• 3 BLN, TERUS MENERUS
• DISIMPULKAN UNTUK MELIHAT TREND
 Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berkala
terhadapa indikator klinik.

• Yang dimaksud “indikator klinik” adalah Angka

Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medik atau disingkat
KLPCM. Indikator ini tercantum dalam Buku Petunjuk
Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit (World
Health Organization-Direktorat Jenderal Pelayanan Medik,
Departemen Kesehatan , 2001).

• Pengumpulan, pengolahan dan analisis KLCPM harus disertai

kerangka acuan kelas dan dilakukan 3 (tiga) bulan sekali terus
menerus dan kemudian dibuat kesimpulan tentang
kecenderungan angka KLPCM dan kemudian dilaporkan kepada
Pimpinan Rumah Sakit, Ketua Komite Medis dan unit kerja yang
mengelola asuhan keperawatan.
 INDIKATOR REKAM MEDIS/MIK
• SESUAI KETENTUAN KARS
– ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN
REKAM/CATATAN MEDIS
– ANGKA PASIEN RAWAT ULANG
– INDIKATOR MUTU RS
• ANALISIS KWALITATIF DAN KWANTITATIF
REKAM MEDIS
 INDIKATOR
• INDIKATOR MUTU RS
– BOR ( Bed Occupancy Rate) Ideal. 60-80 %
– AVLOS (average length of stay ) ideal 6-9 hr
– BTO ( Bed Turn Over ) ideal > 30 kali
– TOI ( Turn Over Interval ) ideal 1 – 3 hr
• Analisis Kuantitatif
– identifikasi pasien di tiap lembar form
– TTD pada consent dan informed consent
– Diagnosis masuk dan keluar
• Analisis keabsahan catatan/dokumen
– Jenis tinta, jenis kaset atau chip/microchip
– Hilangnya halaman pada dokumentasi
• Analisis kualitatif

– Meninjau ulang catatan yang tidak sesuai/ tidak

sama atau tidak berhubungan dengan diagnosis
pada waktu masuk
– Analisis konsistensi dari catatan berbagai praktisi
kesehatan yang berhubungan dengan pasien
rawat
– Catatan perkembangan pasien, tentang gejala,
diagnosis, test, pengobatan, alasan pengobatan,
hasil, penyuluhan, tindak lanjut.
THE FLOW OF DATA FROM THE PATIENT’S ADMISSION Patient admitted
TO THE RETURN OF THE MR TO FILE MR begins

Patient in ward
Pathology, X-Ray, Consultation,
Clinical data
ECG data Operation/anaestesi,
Recorded in MR
Physiotherapy data

Patient discharged
MR to MR dept
Doctor to complete
according final
Dx/operation,
No Discharge summary
MR assembled
& Signature
& Analyzed for
completeness

Yes
Coded data entered in MR coded by MR
Disease/Operations Index MR complete
dept Staff using ICD

Sumber: MR Manual, WHO - 2002

Morbidity MR filed
statistics complete
 Kunci Indikator

• Menurunkan jumlah komplain pelanggan

• Penilaian kinerja survey akreditasi, terkait

dengan hukum dan peraturan pada standar
indikasi. Hal ini juga berarti bahwa organisasi
gagal mengkoordinasikan satu atau beberapa
unit kerja
Contoh
RS A, hanya menampilkan 1 tingkat penilaian kinerja yakni :
memenuhi harapan - > 20 kode per hari
RS B, mempunyai beberapa tingkat penilaian kinerja, seperti :
- 30 – 35 kode per hari terbaik
- 25 – 29 kode per hari melebihi harapan
- 20 – 24 kode per hari sesuai harapan
- 15 – 19 kode per hari butuh peningkatan
- < 14 kode per hari tidak memuaskan
 Kinerja sesuai standar praktek

Contoh dibawah ini menunjukkan bagaimana standar mutu yang

digunakan sebagai Kinerja indikator ketepatan koding.
- 96 – 100 % tepat terbaik
- 92 – 95 % tepat melebihi harapan
- 89 – 94 % tepat sesuai harapan
- 84 – 88 % tepat butuh peningkatan
- < 84 % tidak memuaskan
 Indikator dalam system penyimpanan

Contoh:
Kegiatan pengawasan mutu penyimpanan;
• keakuratan penyimpanan, stdr. 99 %
• Volume penyimpanan rata2 stdr. 50 file/jam
• Pengambilan stdr. 10 menit
• Kehilangan berkas seperti hasil laboratorium &
laporan lain – stdr. 24 jam
Monitoring kesalahan penyimpanan

Tgl No.MR Salah Tak ditemukan Petugas

letak
 Kendali mutu pada kegiatan
penyimpanan
• Keakuratan penyimpanan
• Volume arsip
• Pengambilan RM Darurat
• Laporan penunjang
• Keakuratan penyimpanan
– RM tersimpan dengan benar sesuai dengan
waktunya 99 %
• Pengambilan dan pengembalian RM Rawat Jalan
sesuai (100 %) / hari
• Pengembalian RM Rawat Inap 2 x 24 jam adalah 100
%

• Volume arsip
– Rata2 50 % RM tersimpan / jam
• Pengambilan RM Darurat
– RM darurat dapat diambil 10 menit dari rak
penyimpanan

• Laporan penunjang
– Laporan penunjang yang tidak lengkap, kembali
dalam 24 jam
 Mengapa kita suka rujak manis
karena aneka rasa yang ada didalamnya
Berbagai tugas itu akan terasa manis bila kita mampu
meramu dan menikmatinya
 DAFTAR PUSTAKA
• Dir.jen Yan Medik Departemen Kesehatan RI: Pedoman Pengelolaan
Rekam Medis Ruamh Sakit di Indonesia, 1997. Jakarta
• Konsil Kedokteran Indonesia; Manual Persetujuan Tindakan Medik,
2006. Jakarta
• Mervat Abdelhak; Health Information- Management of a Strategic
Resource. 2001. Philadelphia. USA.
• Kethleen La Tour, Concept and Principle of Health Information
Management, AHIMA, Chicago
• Merida L, et.all, 2002, Health Information Managemnet of Technology,
an Applied Approach, AHIMA, Chicago
• Riati Anggriani,SH,MARS,MHum, Rekam Medis, Departemen Kesehatan
RI, jakarta
• World Health Organization Library Cataloguing in Publicating Data, 2002:
Medical Record Manual – A guide for the Developing Countries. World
Health Organization Regional Office for The Western Pacific.