PENGISIAN REKAM MEDIS

No.Dokumen :440/64/SOP/I/
2022/PKM-TP
No.Revisi :
SOP
Tanggal : Januari 2022
terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas Nurhaedah, A.Md.Keb
Tampa Padang NIP.197601012005022010

1. Pengertian Pengisian rekam medis adalah suatu proses pencatatan riwayat

pengobatan pasien yang berisikan hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
ke pada pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas untuk
pengisian rekam medis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 800/39/KPTS/I/2022/PKM-TP
tentang Penyelenggaraan Rekam Medis yang dilaksanakan pada
Puskesmas Tampa Padang

4. Referensi Permenkes No.269/MENKES/per/III/2008 tentang Rekam Medis

Permenkes No.36 tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran
5. Prosedur/ 1. Petugas pendaftaran mengidentifikasi pasien dengan benar
Langkah- 2. Petugas pendaftaran mengisi tanggal dan waktu pemeriksaan
langkah 3. Petugas mencatat anamnesis meliputi keluhan dan riwayat
penyakit (riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit keluarga, dan riwayat alergi)
4. Petugas unit pelayanan menulis hasil pemeriksaan fisik
5. Petugas unit pelayanan menulis hasil pemeriksaan penunjang
bila diperlukan
6. Petugas medis mencatat diagnose pasien
7. Petugas medis mencatat pengobatan yang diberikan
8. Petugas medis melakukan dan mencatat tindakan bila
diperlukan
9. Petugas medis meminta tanda persetujuan atas tindakan
medis (informed consent)
10. Petugas medis memberikan edukasi dan mencatatnya
11. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dengan dibubuhi paraf dan tanggal
12. Penanggungjawab RM memeriksa kelengkapan pengisian RM,
bila tidak lengkap kemudian dikembalikan ke ruangan.
6. Bagian Alir
Petgs Petgs mencatat
Petgs pendaftaran anamnesis meliputi
pendaftaran
mengisi tgl & waktu keluhan & riw.
mengidentifik
pemeriksaan penyakit
asi pasien
dengan

Petgs unit pelayanan

menulis hsl Petgs unit pelayanan
Petgs medis mencatat pemeriksaan menulis hasil
diagnose pasien penunjang bila pemeriksaan fisik
diperlukan

Petgs medis mencatat Petgs medis Petgs medis meminta

pengobatan yang melakukan & tanda persetujuan
diberikan mencatat tindakan atas tindakan medis
bila diperlukan (informed consent)

Penanggungj
Dokter yg merawat
awab RM Petgs medis
dpt memperbaiki
memeriksa memberikan adukasi
kesalahan penulisan
kelengkapan dan mencatatnya
dgn dibubuhi paraf &
pengisian RM
tgl
bila tdk
lengkap
kemudian

7. Hal-hal yang Ketepatan pengisian rekam medis

perlu
diperhatikan
8. Unit terkait 1.Unit Pendaftaran
2.Poli Umum
3.Poli Gigi
4.Poli KIA - KB
5.Poli MTBS
6.Poli Gizi
7.Poli TB
9. Dokumen Rekam medis
Terkait
10. Rekaman Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
historis diberlakukan
perubahan