PENGISIAN REKAM MEDIK

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
UPT
VERONIKA L ONIE,Amd.Kep
Puskesmas
NIP. 19680201 198803 2 011
PUJIMULYO
1. Pengertian Pengisian rekam medik adalah suatu proses pencatatan riwayat
pengobatan pasien yang berisikan hasil pemeriksaan pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah di berikan ke pada pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas untuk
pengisian RM
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pujimulyo nomor : / /
tentang Rekam medik di UPT Puskesmas Pujimulyo
4. Referensi 1. Permenkes no. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
2. Permenkes No. 36 Tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran

5. Prosedur I. Alat dan bahan

1. Buku Rekam Medik
2. Kartu berobat
3. Buku register pendaftaran
4. Format lembar ceklis analisa KLPCM ( Kelengkapan Lembar
Pengisian catatan medis
5. Alat tulis
6. Komputer
II.Petugas yang melakukan
1. Petugas Rekam medik
2. Petugas loket
III.Langkah-langkah
1. Petugas pendaftaran mengidentifikasi pasien dengan benar
2. Petugas mengisi tanggal dan waktu pemeriksaan
3. Petugas mencatat anamnese meliputi keluhan,riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit keluarga, dan riwayat
alergi
4. Petugas unit menulis hasil pemeriksaan fisik
5. Petugas unit menulis hasil pemeriksaan penunjang bila

1/4
 diperlukan
6. Petugas medis mencatat diagnosa pasien
7. Petugas medis mencatat pengobatan yang di berikan
8. Petugas medis mencatat tindakan yang dilakukan bila perlu
9. Petugas medis meminta persetujuan atas tindakan (informed
consent )
10. Petugas medis melakukan edukasi dan mencatatnya
11. Penanggung jawab RM, memeriksa kelengkapan
pemeriksaan
12. RM, bila tidak lengkap dikembalikan ke ruangan
6. Bagan Alir

Mengidenntifikasi Mengisi tanggal dan waktu

pasien

Menganamnese

Menulis hasil pemeriksaan

ya Pemeriksaa
n
penunjng ?
tidak

ya

Tidak

2/4
7. Hal-hal yang - Memastikan RM dalam keadaan utuh, tidak rusak maupun robek
perlu - Memastikan kelengkapan pengisian RM
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruang pendaftaran
2..Poli Umum
3. poli lansia
4. Poli Gigi
5. Poli KIA/KB

9. Dokumen 1.Resep
Terkait 2. Rekam Medik
3. informed consent

10. Rekaman
Historis No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal Mulai
Perubahan diberlakukan

1.

3/4
4/4