Kelas Manajemen Komunikasi dan Sistem Informasi Rumah Sakit

CRITICAL SUCCESS FACTOR DALAM DIVISI

CASEMIX RUMAH SAKIT

Pembimbing:
Dr.dr. Supriyantoro, SpP. MARS
Mahasiswa:
Luxandre Agung

20170309110

S2 MARS ESA UNGGUL

(Kelas A)
 I. Pendahuluan
Saat ini pelayanan BPJS Kesehatan di RS sedang menjadi sorotan dari semua kalangan mulai
dari pembuat kebijakan/pemerintah, petugas medis dan asosiasi terkait, manajemen RS dan
masyarakat umum selaku pasien dan pembayar iuran. BPJS Kesehatan dapat diibaratkan seperti
pedang bermata dua bagi manajemen RS, di satu sisi dengan pengelolaan yang baik, dapat
menjadi sumber pendapatan bagi RS, tetapi sebaliknya bila RS tidak dapat menjawab tantangan
untuk mengelola dengan baik, akan membawa kerugian, bahkan kebangkrutan RS.

Divisi casemix adalah divisi dengan tugas utama menangani manajemen pelaksanaan pelayanan
pasien dengan jaminan BPJS Kesehatan di RS. Tugas tim mencakup pengaturan alur
layanan,pemantauan aplikasi peraturan yang berlaku di lapangan, pemantauan kualitas dan
mutu pelayanan, pemberkasan, penagihan, serta menjadi jembatan penghubung komunikasi
antara RS, BPJS Kesehatan dan pasien.

Terdapat beberapa alasan mengapa peningkatan kualitas kerja divisi casemix dianggap krusial
dan akan menjadi elemen strategi yang menguntungkan bagi rumah sakit:

- Saat ini persentase pasien BPJS Kesehatan di masyarakat semakin tinggi

- Manajemen pelayanan BPJS Kesehatan di rumah sakit kompleks, salah satunya karena
kompleksnya peraturan, peraturan yang berubah-ubah dengan cepat beserta
implementasinya di lapangan baik dalam hal klinis maupun administratif.
- Kesalahan dalam pengelolaan BPJS Kesehatan misalnya dalam hal efisiensi sumber daya/
kendali mutu dan biaya, pengcodingan dan pemberkasan; bukan saja bisa menyebabkan
keuntungan yang menghilang atau berkurang, tetapi juga bisa memicu kerugian finansial
yang besar bagi RS.
- Tingkat komplain pasien cenderung lebih tinggi, terutama disebabkan sosialisasi yang
tidak adekuat serta rendahnya inisiatif BPJS Kesehatan untuk menginformasikan kepada
masyarakat mengenai peraturan dan persyaratan yang berlaku.

Dengan memperhitungkan pentingnya divisi casemix bagi RS, maka penetapan Critical Success
Factor (CSF) sebagai bagian strategi untuk peningkatan kualitas divisi casemix demi kemajuan RS
diharapkan mendapat dukungan dari manajemen RS.

II. Teori mengenai Critical Success Factor (CSF)

Kemampuan berstrategi suatu organisasi dapat menjadi penentu sukses tidaknya organisasi
tersebut dalam persaingan. Efektivitas suatu organisasi dalam memanfaatkan sumber daya dan
kompetensi yang dimilikinya, dapat juga menjadi penentu seberapa dominan organisasi
tersebut dalam persaingan pasar (Raymond dan St.Pierre, 2013). Strategi dari suatu organisasi
yang baik akan menekankan pada penggunaan kekuatan dan kemampuan utama(core
competencies) dan sumber daya organisasi tersebut.Suatu elemen esensial dalam strategi suatu
organisasi yang dapat mempengaruhi performa ke arah negatif maupun positif adalah Critical
Success Factor/ CSF (Raravi et al, 2013). CSF dapat diartikan sebagai faktor-faktor dalam
organisasi, yang dibutuhkan agar dapat berkinerja dengan baik dan juga sebagai petunjuk arah
agar organisasi tersebut dapat mengerahkan upayanya ke arah kesuksesan (Freund, 1988).
Organisasi dengan CSF yang lebih kuat akan mampu mengalahkan performa kompetitornya (De
Vasconcellos et al,1989).

Menurut Nygard (2011), terdapat tiga hasil penelitiannya terkait CSF dalam bisnis pelayanan
kesehatan:

1. Organisasi/perusahaan penyedia jasa kesehatan termasuk RS, terlalu menilai tinggi

kemampuan dirinya dalam menciptakan perkembangan inovasi.
2. Terdapat celah/gap antara pemikiran pimpinan manajemen RS dengan petugas di
lapangan /frontliner staf.
3. Organisasi yang berfokus pada fleksibilitas, kesesuaian strategi dan kemampuan
pengolahan data akan menjadi pemimpin dalam pasar persaingan.

Hasil penelitian tersebut sejalan dengan beberapa teori mengenai keuntungan implementasi
CSF. Fleksibilitas strategi organisasi memungkinkan untuk bersaing dengan kompetitor dan juga
merespon tantangan dari luar (Singh dan Oberoi, 2013). Implementasi CSF juga memungkinkan
strategi dalam organisasi menjadi dinamis dan adaptif (Helfat dan Peteraf, 2003).

Mengingat kepuasan pelanggan, dalam hal ini pasien di RS, maka dapat dipertimbangkan juga
teori dan studi yang menyatakan bahwa implementasi CSF yang baik dapat membantu
organisasi untuk fokus pada kepuasan pelanggan (Zhang et al, 2002). Manajemen sumber daya
dan kapabilitas RS dalam pelayanan dapat dilihat dan dirasakan oleh pasien-pasien yang
mendapatkan pelayanan (Stalk et al, 1992), dan pada akhirnya diterjemahkan sebagai perasaan
puas terhadap RS.
 III. Implementasi CSF dalam divisi casemix rumah sakit

Fungsi Kriteria Faktor Sukses Indikator Data Sumber

dan Informasi
Sukses yang Dibutuhkan data
Penagihan Administrasi Penagihan klaim Berkas klaim Waktu atau Bukti berita
klaim RS ke dan tepat waktu dikirim ke BPJS tanggal acara serah
BPJS pemberkasa Kesehatan pengiriman terima berkas
Kesehatan n yang sesuai target berkas dari RS ke BPJS
bermutu dari Kesehatan
manajemen RS
misalnya setiap
tanggal 5 di
awal bulan.

Berkas bulan
berjalan yang
Jumlah berkas ditagihkan ke Jumlah
bulan pelayanan BPJS Kesehatan berkas yang
berjalan yang mencapai 100% dikirim ke
dikirim BPJS
Kesehatan
Verifikasi klaim Administrasi, Klaim sesuai Coding pada Coding Laporan coding
RS ke BPJS kemampuan fakta medis dan berkas klaim INACBGs dan billing
Kesehatan coding peraturan dan yang dikirim yang dalam berkas
INACBGs dan ketetapan coding 100% sesuai diajukan klaim RS ke BPJS
casemix yang yang berlaku fakta di dalam berkas Kesehatan.
bermutu lapangan dan klaim
peraturan yang Laporan hasil
berlaku. verifikasi
internal.
Penanganan Kepuasan Penanganan Tidak ada Kuesioner Kuesioner
komplain pasien komplain yang komplain yang kepuasan dari
pasien BPJS memuaskan. tidak selesai Laporan BPJS Kesehatan.
Kesehatan atau sampai komplain
Pengetahuan terjadi eskalasi pasien Laporan
akan peraturan komplain ke komplain dari
BPJS Kesehatan. tingkat yang tim penanganan
lebih tinggi komplain BPJS
Kesehatan (tim
PIPP)
Manajemen Kemampuan Pemakaian Pelayanan Data Billing
efisiensi kendali mutu sumber daya dan pasien sesuai pelayanan pelayanan BPJS
pelayanan dan biaya mutu pelayanan kriteria medis dan sumber Kesehatan.
BPJS yang adekuat. dan standar daya yang
Kesehatan bermutu dalam diterima Rekam Medis
ketetapan BPJS pasien saat
Kesehatan serta pelayanan.
tidak ada
pemborosan
sumber daya.