Pertemuan Penguatan Standar Mutu

Melalui Kemitraan Strategis

Hamzah

Surabaya, 24 Oktober 2019

 FASKES VS. BPJS
o REGULASI
o REGULASI
 Bayar
 Pending
o STANDART VERIFIKATOR
o STANDART VERIFIKATOR
 Tidak sama
 Sama
o Masalah klinis
o Masalah klinis
 BPJS intervensi
 Bukan intervensi, Bertanya
Akal2an BPJS
Bukan akal2an, itu regulasi

TKMKB
KAPAN BISA : KENDALI PELAYANAN MUTU DAN BIAYA BISA TERCAPAI ?
Kemitraan STRATEGIS

o Saling memahami Regulasi

o Saling memahami Tupoksi
o Saling memahami perbedaan
o Saling memahami bahwa, kita
menggunakan Uang Negara

ADA PROBLEM
DISKUSI

Atlit
TKMKB
PERAN
Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB)
Permenkes 71/2013 pasal 38 ayat 3,4

1. Tim kendali mutu dan kendali biaya melakukan:

a. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi.
b. Utilization review dan audit medis.
c. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.
2. Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat meminta
informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam
bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas
Kesehatan sesuai kebutuhan.
Peran TKMKB RS
• Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi
sesuai kompetensi.
 Mencegah penyimpangan pelayanan (Pengembalian Uang)
• Utilization review dan audit medis, Bersama Tim Froud RS
 Mempermudah penyelesaian Klaim
• Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan, Bersama Tim
Froud RS
•  Mencegah Temuan Auditor, pelayanan bermasalah.
Struktur Penyelesaian Permasalahan
Terkait Kendala Tim (TKMKB RS)

TKMKB RS

TKMKB KAB/KODYA

TKMKB PROP

TKMKB PUSAT
 SIKLUS
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

PANDUAN PRAKTEK
PPK /PNPK
DLL
Kecurangan (Fraud)
Sesuai Permenkes Nomor 36 Tahun 2015, Kecurangan (Fraud) dalam
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial
Nasional yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan
yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan,
pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan
untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan
kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

8
Kecurangan JKN dapat dilakukan oleh:
1. Peserta;
2. Petugas BPJS Kesehatan ;
3. Pemberi pelayanan kesehatan ; dan/atau
4. Penyedia obat dan alat kesehatan.
Jenis Fraud Sesuai PMK No. 36/2015
a. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;
b. penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;
c. Klaim palsu/phantom billing;
d. Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;
e. Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation;
f. Rujukan semu/selfs-referals;
g. Penagihan berulang/repeat billing;
h. Memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay;
i. memanipulasi kelas perawatan/type of room charge;
j. membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services;
k. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;
l. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care;

10
Jenis Fraud Sesuai PMK No. 36/2015 (2)
m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary
treatment;
n. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
o. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;
p. tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures;
q. admisi yang berulang/readmisi;
r. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk
memperoleh keuntungan tertentu;
s. meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
t. tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan huruf s.

11
Temuan Audit Klaim Tahun 2018
1. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding
2. Tagihan berulang/repeat billing >> klaim RJTL yang sudah ditagihkan
sepaket dengan RITL, ditagihkan kembali sebagai RJTL tersendiri
3. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures
4. Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation >>
pemecahan episode pelayanan untuk klaim tanpa bertemu dokter atau
tidak ada pelayanan diberikan pada peserta
5. Kasus di luar jaminan >> infertilitas, plafond jaminan jasa raharja, atas
permintaan sendiri (APS)
6. Klaim palsu/phantom billing >> kasus cesar pada bulan dan tahun yang
sama
7. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator
8. Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills >> pemberian
retriksi obat yang melebihi ketentuan

12
Rencana Kegiatan Audit Klaim Tahun 2019
• Melakukan audit klaim terhadap klaim dengan SIP
habis masa berlaku atau tanpa SIP
• Melakukan audit klaim terhadap kasus yang tidak
termasuk penjaminan program JKN
• Melakukan audit klaim terhadap kasus persalinan SC
tanpa penyulit/ tanpa indikasi medis/ APS.
• Melakukan audit klaim terhadap kasus dengan iur-
biaya kepada peserta
• Melakukan audit klaim terhadap klaim fiktif / potensi
double claim
• Audit klaim utk kasus KLL

13
 Rencana AKSI

Sosialisasi kewajiban PRB oleh TKMKB pada FKRTL

Cross-tab antara data Rujukan Non Spesialistik(RNS) dan

Kunjungan Non Spesialistik (KNS)

Monitoring potensi PRB agar menjadi peserta Rujuk Balik

Membuat dan melaksanakan POA Tim Teknis Kendali Mutu

dan Kendali Biaya yang telah disepakati bersama
POA Tim Teknis Kendali Mutu dan Kendali Biaya

Waktu Pelaksanaan (Mingguan)

No Uraian Kegiatan Target * Janauri Februari Maret April Mei Juni PIC **
1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1

Waktu Pelaksanaan (Mingguan)

No Uraian Kegiatan Target * Juli Agustus September Oktober November Desember PIC **
1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1

15
 Dukungan TKMKB

Memotivasi Dokter Spesialis agar bersedia merujuk balik

peserta

Monev PRB dan Pelayanan bersama dengan TKMKB

Monitoring kewajiban IFRS dan apotek PRB untuk registrasi

e-monev dan e-Purchasing

Mendorong apotek untuk bekerja sama dengan BPJS

Kesehatan  IAI
 HARAPAN

REGULASI

KOMITMEN KESEDIAAN
FASKES FASKES
TINGKAT TINGKAT KESUKSESAN
PERTAMA LANJUTAN PROGRAM RUJUK
BALIK

KETERSEDIAAN
OBAT PRB
PELAYANAN KESEHATAN
YANG BERMUTU, EFEKTIF
DAN EFISIEN
DUKUNGAN ORGANISASI PROFESI