TEKNIS KENDALI MUTU

KENDALI BIAYA
dr.Edi Santoso Suryawan, Sp.B
 RUMAH SAKIT

PELAYANAN KLINIS

KENDALI MUTU
KENDALI BIAYA

INDIKATOR MUTU PELAYANAN

PATIENT SAFETY
 URAIAN TUGAS
• Monitoring pelaksaan klaim (coding, grouping) pelayanan
secara periodik.
• Melakukan pembinaan terkait permasalahan atau aturan
klaim pelayanan BPJS.
• Melakukan sosialisasi apabila ada perubahan standardisasi
terkait dengan rekam medik.
• Koordinasi dengan dokter DPJP terkait dengan
pengendalian obat kronis.
• Melaporkan hasil klaim secara periodic pelayanan BPJS.
• Membantu menginformasikan mengenai kepesertaan dan
administrasi yang harus disiapkan oleh pasien.
• Koordinasi dengan pihak terkait (medis, paramedis)
mengenai kelengkapan administrasi pengklaiman BPJS.
VEDIKA
 VERIFIKATOR INTERNAL
• Unsur:
• Dokter
• Coder
• administrator
 URAIAN TUGAS
• Melakukan entri data klaim atau mengkoding diagnosis
terkait aplikasi INA-CBG.
• Melakukan verifikasi berkas mulai dari administrasi
kepesertaan, biaya perawatan, pelayanan obat dan hasil
costing BPJS per pasien.
• Melaporkan jika ada permasalahan terkait klaim INA-CBG.
• Kolaborasi dengan TIM ANTI FRAUD apabila terjadi Potensial
fraud.
• Melaporkan hasil klaim secara periodik.
• Kolaborasi dengan TKMKB mengenai kasus ulangan yang
mungkin akan potensial fraud yang kendali biayanya dirasa
tinggi.
FRAUD
 DASAR ATURAN

• PERMENKES NO. 36 TAHUN 2015 TTG PENCEGAHAN

KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM JKN.

• Adalah tindakan kecurangan:

• Dilakukan dengan sengaja
• Untuk mendapatkan keuntungan finansial
• Melalui perbuatan curang yang tidak sesuai ketentuan
PELAKU FRAUD
 BENTUK FRAUD
• Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/ upcoding
• Penjiplakan klaim dari pasien lain/ cloning
• Klaim palsu / phantom-billing
• Penggelembungan tagihan obat dan alkes / inflated bills
• Pemecahan episode pelayanan/ service unbundling or fragmentation
• Tagihan berulang / repeat billing
• Memperpanjang lama perawatan / prolonged LOS
• Memanipulasi kelas perawatan / type of room change
• Membatalkan tindakan yang dilakukan / cancelled service
• Melakukan tindakan yang tidak perlu / no medical value
• Penyimpangan standar pelayanan
• Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu
• Tidak melakukan visitasi yang seharusnya / phantom-visit
• tidak melakukan prosedur yang seharusnya
• Admisi berulang / re –admisi
• Rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan
• Meminta cost-sharing tidak sesuai dengan peraturan perundang- undangan
TERIMA KASIH