dr.

Darmawan Wijayanto
TEMA
• Optimalisasi Implementasi Sistem Kendali
Mutu dan Kendali Biaya di Rumah Sakit
Dalam Rangka Meningkatkan Kualitas
Pelayanan dengan Biaya yang efesien
SUBTEMA
• Pencegahan Potensi Fraud Ignorance Dalam
Sistem Pelayanan Kesehatan di Indonesia
 Jaminan Kesehatan Nasional

Langkah yang perlu dilakukan Manajemen RS dalam rangka

kendali mutu dan kendali biaya dalam pelaksanaan JKN:
1) Segera menyiapkan Standar Prosedur Operasional (SOP)
dan Clinical Pathway, menerapkan, dan mematuhi kedua
acuan tersebut.
2) Melakukan efisiensi pelayanan dalam:
a)penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan
medis tanpa mengorbankan kepentingan pasien.
b)pemanfaatan sarana penunjang pelayanan
c)pemeliharaan sarana prasarana lainnya.
3) Membangun dan memperkuat sistem pengawasan internal
untuk mengawasi kepatuhan tenaga medis, nonmedis, dan
non kesehatan pada kebijakan-kebijakan tersebut
Langkah yang perlu dilakukan oleh RS
menghadapi JKN :
1) memahami konsep JKN secara utuh
2)memahami sistem pembayaran prospektif
kapitasi dan INA CBGs
3) memahami kendali mutu dan kendali biaya
dalam pelayanan kesehatan
4) memahami persyaratan untuk untuk menjadi
fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS,
dan
 Fraud
• Definisi : kesengajaan melakukan kesalahan
terhadap pembenaran pembenaran untuk
tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai
atas kerugian orang lain
• Bervariasi tergantung legal jurisdiction setiap
negara
• Bisa terjadi di RS, Puskesmas, masyarakat,
pengelola jaminan kesehatan
 Fraud
Phanthom
Upcoding Cloning Inflated bills
billing

Service
unbunding of Self referal Repeat billing Length of stay
fragmentation

Type of room Cancelled Keystroke No medical

service services mistakes vallue

Unnecessary Standart of
treatment care
 Indonesia

Adakah fraud ?

Penanganan fraud belum

jelas dan eksplisit

Peraturan : KUHP
 Fraud

•Fraud berdampak pada kerugian negara,

masyarakat, dan juga keselamatan pasien
(patient safety)
•Fraud dapat berdampak pada tindakan hukum.
Dampak
Fraud
•Keselamatan pasien
•Kerugian negara
•Tindakan hukum
Upaya yang dilakukan Pemerintah untuk
mencegah dan menghilangkan terjadinya Fraud

1)memperbaiki sistem pelayanan JKN

2)memperbaiki sistem monitoring, evaluasi dan
pengawasan JKN termasuk audit medis
3)menyusun pedoman untuk mencegah
terjadinya fraud dalam pelaksanaan JKN.
Apa yang perlu dilakukan RS

Pencegahan

Deteksi

Penindakan
 Penutup

1. Fraud dalam layanan kesehatan bukan

merupakan hal yang baru, namun Indonesia
belum memiliki aturan komprehensif
mengenai sistem pencegahan dan
penindakan fraud di RS
2. Pedoman sedang disusun Kemkes
3. Diharapkan ada kebijakan untuk pencegahan
dan penindakan fraud