MANAJEMEN RISIKO FRAUD RUMAH SAKIT

DI ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

 OUTLINE
1. Pengertian fraud
2. Dasar hukum yang mengatur tentang pencegahan fraud
3. Upaya pencegahan terjadinya fraud
4. Cara mendeteksi fraud dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan
5. Tatalaksana fraud
 PENGERTIAN FRAUD
Black Law Dictionary

1. Kesengajaan atas salah pernyataan terhadap suatu kebenaran atau keadaan yang
disembunyikan dari sebuah fakta material yang dapat mempengaruhi orang lain untuk
melakukan perbuatan atau tindakan yang merugikannya, biasanya merupakan kesalahan
namun dalam beberapa kasus (khususnya dilakukan secara disengaja) memungkinkan
merupakan suatu kejahatan;
2. Penyajian yang salah/keliru (salah pernyataan) yang secara ceroboh/tanpa perhitungan dan
tanpa dapat dipercaya kebenarannya berakibat dapat mempengaruhi atau menyebabkan orang
lain bertindak atau berbuat;
3. Suatu kerugian yang timbul sebagai akibat diketahui keterangan atau penyajian yang salah
(salah pernyataan), penyembunyian fakta material, atau penyajian yang ceroboh/tanpa
perhitungan yang mempengaruhi orang lain untuk berbuat atau bertindak yang merugikannya.
 PENGERTIAN FRAUD
Karyono

Fraud dapat diistilahkan sebagai kecurangan yang mengandung makna suatu penyimpangan dan
perbuatan melanggar hukum (illegal act), yang dilakukan dengan sengaja untuk tujuan tertentu
misalnya menipu atau memberikan gambaran keliru (mislead) kepada pihak-pihak lain, yang
dilakukan oleh orang-orang baik dari dalam maupun dari luar organisasi. Kecurangan dirancang
untuk memanfaatkan peluang-peluang secara tidak jujur, yang secara langsung maupun tidak
langsung merugikan pihak lain.
 PENGERTIAN FRAUD
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan
Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada
Sistem Jaminan Sosial Nasional

Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial
Nasional yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan
sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat
dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan
dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan
ketentuan.
 DASAR HUKUM YANG MENGATUR TENTANG
PENCEGAHAN FRAUD

1. Undang-undang nomor 31 tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi

2. Peraturan Presiden nomor 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud)
Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional.3
4. Peraturan BPJS nomor 7 tahun 2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan Fraud dalam
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.
 UPAYA PENCEGAHAN TERJADINYA FRAUD

Pencegahan kecurangan pada umumnya adalah aktivitas yang dilaksanakan manajemen

dalam hal penetapan kebijakan, sistem dan prosedur yang membantu meyakinkan bahwa
tindakan yang diperlukan sudah dilakukan dewan komisaris, manajemen, dan personil lain
perusahaan untuk dapat memberikan keyakinan memadai dalam mencapai 3 ( tiga ) tujuan
pokok yaitu:
1. Keandalan pelaporan keuangan,
2. Efektivitas dan efisiensi operasi, serta
3. Kepatuhan terhadap hukum & peraturan yang berlaku.
 UPAYA PENCEGAHAN TERJADINYA FRAUD

BPJS FKTP FKTRL

Penyusunan kebijakan dan pedoman
pencegahan Fraud JKN di BPJS
Kesehatan
Pengembangan budaya pencegahan
Fraud JKN sebagai bagian tata kelola
organisasi
Pembentukan tim pencegahan Fraud di
BPJS Kesehatan
Kebijakan dan pedoman pencegahan Kebijakan dan pedoman pencegahan
Fraud JKN di FKTP Fraud JKN di FKTRL
Kendali mutu dan kendali biaya Kendali mutu dan kendali biaya dengan
menekankan:
-Manajemen efektif
-Teknologi Informasi berbasis bukti
Budaya pencegahan Fraud Pembentukan tim pencegahan Fraud JKN
di FKTRL
Kewajiban membuat tim pencegahan Budaya pencegahan Fraud:
Fraud di FKTP (unsur: Dinkes-Organisasi -Transparansi
Profesi-BPJS-Asosiasi Fasilitas -Akuntabilitas
Kesehatan) -Responsibilitas
-Independensi
-Kewajaran
Manajemen Klaim dan deteksi dini Fraud Peningkatan kemampuan koder dan
JKN dokter
 UPAYA PENCEGAHAN TERJADINYA FRAUD
Peningkatan kemampuan Koder dalam upaya pencegahan kecurangan JKN
sebagaimana dimaksud paling sedikit berupa:
a. identifikasi faktor-faktor penting atau meningkatkan akurasi koding untuk
mencegah kesalahan;
b. edukasi tentang pengetahuan Kecurangan JKN;
c. pelatihan dan edukasi koding yang benar;
d. penyesuaian beban kerja Koder dengan jumlah tenaga dan
kompetensinya; dan
e. meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka memastikan
diagnosa primer dan sekunder.
 UPAYA PENCEGAHAN TERJADINYA FRAUD

Peningkatan kemampuan dokter serta petugas lain yang berkaitan

dengan Klaim dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN paling sedikit
berupa:
1. pemahaman dan penggunaan sistem koding yang berlaku
2. melakukan edukasi dan pemberian pemahaman tentang langkah-
langkah pencegahan dan sanksi Kecurangan JKN;
3. meningkatkan ketaatan terhadap standar prosedur operasional; dan
4. menulis dan memberikan resume medis secara jelas, lengkap dan
tepat waktu.
 UPAYA PENCEGAHAN TERJADINYA FRAUD
Peningkatan manajemen fasilitas kesehatan dalam upaya pecegahan Kecurangan
JKN paling sedikit berupa:
1. penguatan tugas Koder sebagai pendamping verifikator, investigator, dan
auditor internal pada satuan pemeriksaan internal yang khusus untuk audit
klaim;
2. melakukan surveilans data atau audit data rutin;
3. penggunaan perangkat lunak untuk pencegahan kecurangan JKN;
4. membuat panduan praktik klinik pada setiap jenis layanan dengan
mengimplementasikan clinical pathway.
5. membentuk tim edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan.
6. membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk menghalangi,
mencegah, mengetahui, melaporkan, dan memperbaiki potensi kecurangan
JKN.
 DETEKSI FRAUD
1. Pada pengadaan barang dan jasa
• Deteksi kekosongan peralatan medis dan persediaan obat di bagian penyimpanan
• Deteksi slow order dan kebijakannya
• Analisis penerapan LIFO-FIFO di fasilitas kesehatan
2. Pada tenaga kerja
• Memahami gejala kecurangan
• Menggunakan pendekatan GONE theory dan Fraud Triangle
• Mempertimbangkan factor psikologis dan factor individu. Factor individu dapat dikategorikan menjadi
dua :
• Berhubungan dengan keserakahan (greed)
• Motivasi yang ada berhubungan dengan kebutuhan (need)
• Memperoleh data gaya hidup dan kebiasaan pelaku fraud, pelaku yang telah melakukan fraud biasanya
memiliki tingkah laku yang tidak seperti biasanya, dalam bertindak selalu merasa salah tingkah karena
pelaku merasa ada yang mencurigainya bahwa dia telah melakukan kecurangan.
 DETEKSI FRAUD
GONE THEORY sebagai pemicu Fraud:
G reed (keserakahan),
O pportunity (Kesempatan),
N eed (Kebutuhan), dan
E xposure (Pengungkapan).

GREED DAN NEED  berhubungan dengan individu (pelaku kecurangan)

OPPORTUNITY DAN EXPOSURE  berhubungan dengan organisasi (korban perbuatan
kecurangan).
DETEKSI FRAUD
 TATALAKSANA FRAUD
• Kebijakan pimpinan dalam merumuskan program kerja dan anggaran memainkan peran penting dalam
mengelola dana kapitasi yang disediakan untuk perawatan kesehatan primer.
• Kontrol arus kas dan realisasi anggaran sangat penting dalam mengevaluasi penggunaan dana kapitasi.
• Para pemimpin fasilitas kesehatan harus memiliki kebijakan yang transparan dalam mengelola dana
kapitasi.
• Audit operasional umum bertujuan untuk memeriksa apakah pelaksanaan suatu kegiatan yang telah
dilakukan sudah sesuai dengan apa diharapkan dan jika ada hal-hal yang menyimpang dalam audit,
pemeriksa melaporkan temuan kepada manajemen dan memberikan rekomendasi untuk perbaikan.
Manajemen yang memiliki kepentingan langsung dalam pemeriksaan harus menerima setiap inspeksi
dan segera melakukan perbaikan yang diperlukan, sehingga setiap kegiatan yang dilakukan dapat
berjalan secara efektif dan efisien.
• Audit internal sangat bermanfaat karena dapat mencegah terjadinya fraud yang lebih besar, sehingga
layanan kesehatan dapat berjalan secara efektif, efisien dan terintegrasi. FKTP harus membuat
kebijakan pengelolaan dana yang jelas dan kebijakan audit rutin

(Nizar dkk, 2018)

 TATALAKSANA FRAUD
Journal of Business and Social Sciences
ERM (Enterprise Risk Management)
suatu proses yang diterapkan dalam penetapan strategi risiko di seluruh bagian perusahaan, dirancang untuk
mengidentifikasi peristiwa potensial yang berisiko, dan mengelola risiko agar sesuai dengan
penatalaksanaannya.
Tiga konsep dasar yang perlu ditangani secara individual agar efektif:
1. ERM adalah proses berkelanjutan yang harus diikuti oleh suatu entitas manajemen secara keseluruhan. Suatu organisasi
mungkin memiliki departemen yang berbeda yang memengaruhi berbagai tingkat bisnis, tetapi mereka harus bersatu secara
keseluruhan untuk berfungsinya ERM dengan baik.
2. Orang-orang di setiap level organisasi dipengaruhi oleh ERM. Meskipun manajemen adalah kontributor utama keefektifan
manajemen risiko, ERM harus diterapkan oleh semua orang di dalam organisasi agar bisa sukses. Jika ada bagian dari entitas
yang tidak mematuhi protokol ERM, itu akan berdampak negatif pada bagian lain.
3. ERM mengidentifikasi kemungkinan peristiwa dan mengelola risiko. Manajemen secara strategis mengenali peristiwa
tertentu yang akan memengaruhi proses bisnis dan juga mengidentifikasi risiko yang berpotensi menyebabkan peristiwa itu
terjadi.
Ada banyak aspek negatif pada bisnis yang dapat menyebabkannya berpotensi gagal. Namun, itu adalah tugas manajemen
untuk mengidentifikasi risiko dengan tepat untuk melindungi proses bisnis
TATALAKSANA FRAUD
 TATALAKSANA FRAUD
Fraud risk management: A guide to good practice
RENCANA RESPONS FRAUD
= cara formal untuk menetapkan secara jelas pengaturan yang ada untuk menangani kasus fraud
yang terdeteksi atau diduga.

Keuntungan:
• memberikan prosedur yang memungkinkan pengumpulan bukti dengan cara yang akan
memfasilitasi pengambilan keputusan berdasarkan informasi, sambil memastikan bahwa bukti
yang dikumpulkan akan diterima jika terjadi gugatan hukum atau pidana.
• mengurangi kecenderungan untuk chaos  membantu membatasi kerusakan dan meminimalkan
kerugian,
• memungkinkan organisasi mempertahankan kepercayaan pasar, dan
• membantu memastikan integritas perusahaan.
 TATALAKSANA FRAUD: PEMBAGIAN TANGGUNG JAWAB

MANAJER DAN SUPERVISOR

Bertugas mendeteksi fraud dan penyimpangan lainnya di wilayah mereka. Staf
harus membantu manajemen dengan melaporkan dugaan fraud. Manajer dan
supervisor harus menanggapi insiden fraud yang dilaporkaan.
TATALAKSANA FRAUD: PEMBAGIAN TANGGUNG JAWAB

DIREKTUR KEUANGAN
• Memiliki tanggung jawab keseluruhan atas respons organisasi terhadap fraud,
termasuk tanggung jawab untuk mengkoordinasikan penyelidikan dan untuk
menjaga agar rencana respons fraud tetap dijalankan.
• Memegang salinan utama dari rencana respons fraud, dan harus memiliki
catatan sendiri untuk membantu manajemen penyelidikan.
• Bertanggung jawab untuk memelihara catatan investigasi. Log investigasi
biasanya merupakan log dari semua kecurigaan yang dilaporkan, termasuk yang
ditolak sebagai laporan minor atau tidak diselidiki. Log akan berisi perincian
tindakan yang diambil dan kesimpulan tercapai. Ini adalah alat penting untuk
mengelola, melaporkan, dan mengevaluasi pelajaran yang dipetik.
 TATALAKSANA FRAUD: PEMBAGIAN TANGGUNG JAWAB

PETUGAS FRAUD

• Memulai dan mengawasi semua investigasi fraud, untuk mengimplementasikan rencana respons
fraud dan untuk setiap tindakan tindak lanjut.
• Berwenang untuk menerima permintaan dari staf secara rahasia dan anonim, dan diberi
wewenang untuk bertindak dan / atau memberikan nasihat sesuai dengan keadaan masing-
masing, dan tanpa meminta bantuan manajemen senior untuk disetujui. Dalam hal bahwa atasan
petugas fraud adalah tersangka, ia harus melapor kepada manajer yang lebih senior atau direktur
non eksekutif, mungkin ketua komite audit
• Mengelola setiap investigasi internal dan bertindak sebagai petugas penghubung dengan semua
pihak berkepentingan lainnya baik internal maupun eksternal, termasuk polisi, regulator dan
auditor.
• Memperbarui log investigasi.
 TATALAKSANA FRAUD: PEMBAGIAN TANGGUNG JAWAB

DEPARTEMEN SDM

• Bertanggung jawab atas prosedur indisipliner internal.

• Strategi manajemen personalia organisasi, riwayat pekerjaan individu, dan masalah yang
berkaitan dengan hukum ketenagakerjaan.
 TATALAKSANA FRAUD: PEMBAGIAN TANGGUNG JAWAB

KOMITE AUDIT
• Meninjau kontrol internal organisasi dan sistem manajemen risiko, termasuk desain dan
implementasi program dan kontrol anti-fraud.
• Memantau integritas laporan keuangan, menilai kinerja organisasi dalam pencegahan fraud,
meninjau log investigasi kasus setidaknya sekali setahun, dan melaporkan setiap masalah penting
kepada dewan direksi atau pemilik perusahaan.
• Meninjau pengaturan di mana karyawan dapat secara rahasia mengemukakan kekhawatiran
tentang kemungkinan kesalahan, dan tujuan komite audit adalah untuk memastikan bahwa
pengaturan telah dilakukan untuk penyelidikan yang proporsional dan independen tentang hal-hal
tersebut dan untuk tindakan tindak lanjut yang tepat.
• Jika kecurigaan melibatkan terduga fraud direktur keuangan atau direktur eksekutif, masalah
tersebut harus dilaporkan langsung ke ketua komite audit.
• Meninjau dan mengevaluasi efektivitas fungsi audit internal.
 TATALAKSANA FRAUD: PEMBAGIAN TANGGUNG JAWAB

AUDITOR INTERNAL
• Menyelidiki kemungkinan terjadinya fraud secara dini.
• Melakukan investigasi

AUDITOR EKSTERNAL
• Jika fasilitas kesehatan tidak memiliki auditor internal

PENASIHAT HUKUM (INTERNAL ATAU EKSTERNAL)

• Memberi saran hukum segera setelah fraud dilaporkan
• Nasihat khusus akan mencakup masalah-masalah seperti pedoman tentang tanggapan hukum dan
pemulihan aset.
 TATALAKSANA FRAUD: PEMBAGIAN TANGGUNG JAWAB

STAF SI / TI
• Memberikan saran teknis tentang keamanan, kemampuan, dan akses TI.

PUBLIC RELATIONS (PR)

• Menyiapkan briefing untuk pers jika berita tentang fraud menjadi publik.

POLISI
• Jika terkait kebijakan untuk menuntut semua orang yang dicurigai melakukan fraud, maka polisi
harus dilibatkan sejak awal penyelidikan, karena penundaan yang tidak perlu dapat mengurangi
kemungkinan keberhasilan penyelidikan.
• Sehubungan dengan badan-badan publik, pedoman Komisi Audit menyatakan bahwa polisi /
auditor eksternal harus diberi tahu segera setelah terjadi fraud.
 TATALAKSANA FRAUD: PEMBAGIAN TANGGUNG JAWAB

KONSULTAN EKSTERNAL
• Menyediakan penyelidikan yang saksama dan / atau layanan pemulihan aset sesuai dengan
instruksi klien mereka.

PENANGGUNG / ASURANSI
• Laporan kepada perusahaan asuransi, dan persyaratan tambahan apa pun, harus dimasukkan
dalam rencana respons fraud dan biasanya tercantum dalam dokumen asuransi.
 TATALAKSANA FRAUD

Langkah-langkah untuk menatalaksana kasus fraud yang terdeteksi adalah sebagai berikut :

1. Mekanisme pelaporan yang jelas

2. Penyelidikan menyeluruh
3. Pendisiplinan individu yang bertanggung jawab (internal, sipil dan / atau kriminal)
4. Pemulihan dana atau properti curian
5. Modifikasi strategi anti fraud untuk mencegah perilaku serupa di masa depan.
6. Melaporkan kecurigaan
7. Membentuk tim investigasi
8. Merumuskan Investigasi
9. Investigasi
 KESIMPULAN
• Fraud secara umum dapat diartikan sebagai tindakan yang secara sengaja berusaha untuk mencari
keuntungan dengan menggunakan metode atau cara yang tidak jujur, sehingga dapat merugikan orang
lain.
• Unsur:
• dilakukan secara sengaja,
• ada kerugian yang ditimbulkan,
• ada korban yang dirugikan.
• Terkait Jaminan Kesehatan Nasional, fraud diartikan sebagai tindakan yang dilakukan secara sengaja
oleh peserta, provider , petugas BPJS serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan
keuntungan dari program JKN dengan menggunakan cara-cara yang tidak baik.
• Fraud menimbulkan kerugian organisasi dari aspek finansial, sumber daya, kualitas pelayanan,
rendahnya keadilan, serta mengurangi keefektifitasan.
• Perlu upaya sistematis dengan kerjasama berbagai pihak sangat diperlukan dalam upaya
pemberantasan Fraud layanan kesehatan.
• Kegiatan dalam sistem anti Fraud ini harus berupa siklus yang dimulai dari pembangunan kesadaran –
pelaporan – deteksi – investigasi – pemberian sanksi.
• Perlu adanya kesadaran dari berbagai pihak agar kejadian fraud tidak berkembang.