PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN

( FRAUD)
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DEFINISI FRAUD

• FRAUD adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan
sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain

• Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi

• Definisi fraud bervariasi tergantung legal jurisdiction

(Black’s Law Dictionary)

FRAUD adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran

untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain

Pelaku perorangan/ Untuk keuntungan pribadi/

Ada perbuatan melawan hukum
institusi kelompok

Merugikan orang lain

kejahatan

Tanggung jawab hukum

pidana perdata
DEFINISI FRAUD

1 Tindakan yang disengaja dan direncanakan dengan menggunakan kesempatan untuk

mendapatkan keuntungan dari posisi kepercayaan dan kewenangan yang dimiliki; atau

2 Perbuatan yang disengaja atau diniatkan untuk menghilangkan uang atau harta
dengan cara akal bulus, penipuan yang tidak wajar
BPK, 2012

Tim Fraud JKN yang telah dibentuk sesuai Permenkes No 82 Tahun 2018 Pasal 94 terdiri dari unsur
Kementerian Kesehatan, kementerian/ lembaga, BPJS Kesehatan, dan Komisi Pemberantasan Korupsi,
serta kementerian/ lembaga terkait
 KECURANGAN (FRAUD) DALAM JKN
Adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas bpjs kesehatan, pemberi pelayanan
kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan
kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan

(PMK No 36 TAHUN 2015)

Yang Dapat Melakukan KECURANGAN dalam JKN 1 PESERTA

Dalam Perpres 82 tahun 2018 pasal 92 tentang

siapa dapat melakukan kecurangan (fraud) adalah: 2 BPJS KESEHATAN

3 FASILITAS KESEHATAN/ PEMBERI PELAYANAN

KESEHATAN

4 PENYEDIA OBAT DAN ALKES

PEMANGKU KEPENTINGAN LAINNYA

5
Apa yang harus dilakukan FKRTL terkait FRAUD
Sesuai Permenkes No 82 Tahun 2018 pasal 92 , FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
harus membangun system pencegahan kecurangan antara lain :

 Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan (Fraud)

 Pengembangan budaya pencegahan kecurangan (fraud)

 Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya

 Pembentukan tim pencegahan kecurangan (fraud)

Kecurangan PROVIDER FKRTL (RS)
Di dalam Permenkes No 36 Tahun 2015 terdapat Jenis tindakan kecurangan JKN yang dapat dilakukan oleh pemberi
pelayanan kesehatan di FKRTL, namun yang sering terjadi di sebagian FKRTL ada 7 diantaranya :

1 Penulisan kode diagnosis yang berlebihan / upcoding

2 Klaim palsu/ phantom billing

3 Pemecahan episode pelayanan / services unbundling fragmentation
4 Penyimpangan terhadap standar pelayanan / standart of care
5 Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu /unnecessary treatment
6 Admisi yang berulang/ readmisi
7 Meminta cost sharing yang tidak sesuai dengan ketentuan
UPCODING

Penulisan kode diagnosis yang berlebihan / upcoding

merupakan pengubahan kode diagnosis dan atau prosedur
menjadi kode yang memiliki tariff yang lebih tinggi dari
seharusnya.

UPCODING adalah Kejahatan /FRAUD

Upaya Pencegahan Kecurangan JKN
DI FKRTL

FKTP & FKRTL harus melakukan upaya pencegahan kecurangan JKN terhadap seluruh
klaim yang diajukan BPJS Kehatan yaitu dengan cara :

Peningkatan kemampuan coder, DPJP dan petugas lainnya yang berkaitan dengan klaim

Peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini kecurangan JKN

Upaya peningkatan kemampuan DPJP dalam pencegahan
kecurangan JKN
1. Bukti pelatihan untuk peningkatan kemampuan DPJP serta petugas lain yang berkaitan dengan klaim dalam upaya
pencegahan kecurangan JKN

2. Materi pelatihan tersebut paling sedikit berupa :

a. Pemahaman dan penggunaan system koding dan regulasi yang berlaku

b. Melakukan edukasi dan pemberian pemahaman tentang langkah langkah pencegahan dan sanksi kecurangan JKN

c. Meningkatkan ketaatan terhadap standart prosedur operasional

d. Menulis dan memberikan resume medis secara jelas, lengkap dan tepat waktu
KETENTUAN

Ketentuan lebih lanjut terkait upaya pencegahan dan penangan

kecurangan (fraud) dan pengenaan sanksi administrative diatur dalam
perturan menteri
terimakasih