Upaya Pencegahan TPK Program JKN

“dalam rangka membangun kepedulian

bersama pengendalian kecurangan JKN”

Erlangga Dwisaputro
Direktorat Monitoring KPK
07 Oktober 2021
Mengapa KPK fokus pada sektor kesehatan dan
Program JKN ?

Menyangkut hajat hidup Melibatkan jumlah Besarnya potensi

orang banyak anggaran kesehatan yang penyimpangan di Fasilitas
makin besar Kesehatan.
Berdasarkan data, fraud dalam klaim
layanan kesehatan dapat mencapai
angka 5-10% (pengalaman USA).
 Tantangan Program JKN

Pembiayaan Standar layanan Potensi Fraud Awareness

Mismatch iuran Defisit menjadikan • Terdeteksi sejumlah Pengetahuan dan

dan klaim BPJS layanan sub-standar, klaim yang tidak pemahaman yang
Kesehatan: Defisit layanan JKN jangan wajar: masih berbeda-beda,
JKN pada 2014- sampai dipersepsikan • Layanan persalinan baik dari sisi peserta,
2018 mencapai layanan kelas dua. sectio meningkat faskes, tenaga medis
Sementara itu PNPK tajam
11,6 Triliun • fisioterapi 28x dalam
maupun aparat
sebagai standar satu bulan pengawas dan penegak
hingga kini belum • Operasi katarak lebih hukumnya
lengkap dr 2x oleh seorang
pasien
Potensi Fraud
Kesehatan
 Potensi Kecurangan Sektor Kesehatan
ERROR, FRAUD, &
SIFAT
CORRUPTION
SEKTOR KESEHATAN
• Uncertainty • Asymmetry Error
Staff: excessive staff caseloads
• Externality Information
System: failure of payment system,
“Petty corruption, widely dispersed, high- Complexity: complexity of benefits
volume, involve white-collar.”
Fraud
Customer dishonesty
Exploiting the system
Complexity of rules and regulations.
KORUPSI
Corruption
SEKTOR KESEHATAN
Exploitation of design
 Phantom Patients  Overbilling Collusion between staff and the claimant
 Absenteeism  Over-provision Staff taking bribes or collusion between staff
 Conspiracy : mark up, fictitious and payers
procurement Toolkit on Tackling Error, Fraud, and
Corruption in Social Protection Programs
Savedoff & Hussmann in Global (World Bank, 2010).
Corruption Report 2006
 Definisi Fraud
KESENGAJAAN

KEUNTUNGAN
FINANSIAL

KERUGIAN PIHAK
TERTENTU

TIDAK SESUAI KETENTUAN

Pelaku Fraud

Peserta Pimpinan/ Tenaga BPJS

Manajemen Medis Kesehatan
 Studi Pelaku Fraud Sektor Kesehatan
Diambil dari Paparan PKMK UGM pada Studi Evaluasi Permenkes 36/2015

Pelaku Korupsi di Sektor Kesehatan (ICW,

2017) berdasarkan jumlah kasus terbanyak
1. Dinas Kesehatan
2. Rumah Sakit Studi dari America National Health
3. Kementerian Kesehatan
Insurance Program menunjukkan 72%
4. BKKBD
5. DPRD pelaku kesehatan berasal dari Medical
Professional .

Data dari Health Care Fraud and Abuse

Control Program menunjukkan sebanyak
6% pelaku terbukti melakukan fraud dan
mendapat hukuman pidana.

7
 Jenis Fraud Jaminan Kesehatan

Over
Over
treatment
treatment

Stealing
Stealing Kickback
Kickback
Identity
Identity
Top
Top
Health
Health
Care
Care
Fraud
Fraud
Scheme
Scheme
Misreport
Misreport
ing
ing Upcoding
Upcoding
cost/data
cost/data

False
False
Billing
Billing

Sumber: US DoJ, 2016

 Modus Korupsi Sektor Kesehatan
Sebelum E-Catalogue ( < 2013 ) Setelah e-catalogue
(2014-2019)
PENUNJUKAN LANGSUNG PENGADAAN
KICKBACK MARK UP PERSEKONGKOLAN
Kasus Depkes
FIKTIF
Kasus Banten 2012,
kasus Depkes 2003, 2003, 2008
2008
KICKBACK
MARK UP
Kasus Banten 2012,
kasus Depkes 2008, Data pengaduan masyarakat KPK
2010 PEMERASAN

HPS OLEH VENDOR PEYELEWENGAN

Kasus Univ. Udayana PERSEKONGKOLAN
2009, Kasus Depkes Kasus Banten 2012, kasus
DANA KAPITASI
2008 Depkes 2008 Kabupaten Jombang (2018)
Kabupaten Subang (2016)
 Pentingnya Pencegahan Fraud JKN

1 Menyamakan persepsi pada

stakeholder terkait

2 Mencegah kriminalisasi APH

Why Fraud
Awareness and
Prevention 3 Memperkuat program JKN dan
menyelamatkan uang publik

Sumber: Risk Management Theory, diolah.

 Rekomendasi KPK Sektor Kesehatan
2013-2019
• Penyusunan regulasi • Pembentukan satgas dan
• Rekomendasi penundaan
terkait fraud JKN pedoman penanganan
kenaikan iuran JKN dan
• Monev ketersediaan tool fraud JKN
perbaikan tata kelola
pencegahan fraud di • Perbaikan mekanisme izin
• Sosialisasi Permenkes 16/2019
FKRTL edar dan pengawasan
obat

2015 2017 2019

2013- 2014 2016 2018
• Penyusunan PNPK • Perbaikan FORNAS dan e- • Perbaikan e-catalogue
• Reviu berkala tariff INA-CBGs catalogue obat alkes
dan Kapitasi • Perbaikan Penyusunan • Standar dan pedoman tata
• Perbaikan akurasi database RKO kelola alkes
PBI • Pemberian akses e- • Penyusunan PNPK, Reviu
• Pembayaran Kapitasi Berbasis catalogue ke swasta kelas RS, Audit Klaim
Kinerja
• Peningkatan peran Dinkes
dalam pengawasan
Rekomendasi KPK Sektor Kesehatan
2020
Surat KPK kepada Presiden untuk
mengatasi defisit JKN:
1. menyelesaikan penyusunan Pedoman
Nasional Praktik Kedokteran untuk
seluruh jenis penyakit yang diperlukan
2. menertibkan penetapan kelas rumah
sakit
3. mengimplementasikan co-payment
atau patungan dalam pembayaran
untuk peserta mandiri
4. pembatasan manfaat untuk klaim atas
penyakit katastropik
5. menerapkan kebijakan Coordination of
Benefit (CoB) dengan asuransi
kesehatan swasta
6. mengaitkan kewajiban pembayaran
iuran BPJS Kesehatan dengan
pelayanan publik
 Kegiatan Penanganan Kecurangan JKN
(Tim Bersama Kemkes-KPK-BPJSKes)

2016 2017
1.Persiapan pembentukan satgas (KPK,
Studi International
Kemkes, BPJS Kes)  Setting renja, ruang
Supervision Best
lingkup dan mekanisme kerja
Practice on National
2.Pembentukan satgas/Tim Bersama
Healthcare
3.Penyusunan pedoman penanganan
kecurangan JKN
4.Sosialisasi pedoman/regulasi

Tujuan kegiatan:
› Tersusunnya rencana aksi sistem 2018
pengawasan dan 1.Penanganan kasus kecurangan JKN
penanggulangan fraud JKN oleh 2.Perbaikan sistem, perbaikan regulasi
instansi terkait dan rekomendasi penegakan sanksi
› Mencegah terjadinya korupsi
yang dapat merugikan keuangan
negara
 Piloting Pedoman Penanganan Kecurangan JKN
(Tim Bersama Kemkes-KPK-BPJSKes tahun 2018)

Pengujian dan perbaikan draft

pedoman

Perbaikan sistem
Piloting
Draft
Perbaikan regulasi JKN
Pedoman
Penanganan
Fraud

Rekomendasi penegakan sanksi

 Objek Piloting
(Tim Bersama Kemkes-KPK-BPJSKes)

01
01 Utilisasi layanan operasi katarak 2014 – Nov 2017 ± 914rb
kasus dengan biaya Rp6,16 T. Adanya indikasi unnecessary Operasi
Katarak
treatment berupa prosedur laser setelah operasi katarak dan
fragmentasi berupa operasi katarak ≥2x/pasien.

02
Utilisasi pelayanan fisioterapi melebihi rekomendasi dari Pemindaha
Sampel
PERDOSRI, indikasi fraud berupa fragmentation, n
Layanan 02
kepesertaa
unbundling, phantom billing atau unnecessary treatment. n PBI
Fisioterapi

03
Data kredensialing memperlihatkan ± 68% rumah sakit kelas
A hingga D tidak memenuhi SDM sesuai Permenkes 56/2014.
Indikasi fraud berupa gratifikasi/suap dalam proses penetapan
Penetapan 03
kelas oleh pemangku kepentingan. Kelas RS
 Hasil Piloting
(Tim Bersama Kemkes-KPK-BPJSKes)
BELUM LENGKAPNYA PNPK
Belum adanya PNPK yang lengkap RENDAHNYA PEMENUHAN STANDAR
(e.g operasi katarak & fisioterapi), KELAS RS
menyebabkan tidak standarnya Ditemukan RS yang tidak memenuhi standar
prosedur layanan dan membuka penetapan kelas berdasarkan PMK 36/2015,
potensi fraud seperti fragmentasi, sehingga BPJS Kes berpotensi kelebihan bayar.
service unbundling, unnecessary
treatment, dll

TINGGINYA LAYANAN TIDAK CANCELED SERVICE

TERCATAT
Ditemukan tingginya kecenderungan PERMASALAHAN Ditemukan pembatalan tindakan
layanan tidak tercatat di rekam medis namun tetap ditagihkan dan sudah
namun ditagihkan & telah dibayarkan dibayarkan oleh BPJS Kes.
pada prosedur fisioterapi (indikasi
klaim fiktif).
 Tindak Lanjut Hasil Piloting
(Tim Bersama Kemkes-KPK-BPJSKes)

Tim Bersama melakukan evaluasi dan penyempurnaan Pedoman

1 Pencegahan dan Penanganan Fraud JKN, sehingga pedoman dapat
implementatif di semua level pemangku kepentingan.

Merekomendasikan Kemenkes untuk segera melakukan penyusunan dan

2 penetapan PNPK yang disusun bersama organisasi profesi dan
menginstruksikan faskes membuat PPK sesuai PNPK yang ditetapkan

Merekomendasikan BPJS Kes untuk melakukan audit klaim ke lokus yang

3
terindikasi phantom billing/klaim fiktif.

Merekomendasikan Kemenkes untuk melakukan evaluasi klasifikasi dan

4 perizinan RS dalam Permenkes dan integrasi proses akreditasi dengan
penetapan kelas RS.
 Progres Kegiatan Penanganan Kecurangan JKN
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019
tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi
Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan

TW 1-2 2019
Finalisasi Permenkes
Pencegahan dan
Penanganan
Kecurangan JKN
Pencegahan Deteksi Penyelesaian TW 3-4 2018
Uji coba pedoman
dan Sosialisasi
TW 2 2018
Draft Pedoman
TW 3 2017 Penanganan
Kecurangan JKN
SKB Menkes- oleh Pokja
Pimpinan KPK-
Dirut BPJSK
 Upaya Pengendalian Fraud JKN
Permenkes 16/2019

PENCEGAHAN
KECURANGAN PENANGANAN
KECURANGAN

Sistem Tim Pencegahan

Evaluasi Sanksi
 Pencegahan Fraud di Fasilitas Kesehatan
Penjelasan Permenkes 16/2019

Penerapan kebijakan Budaya

• Good Corporate Governance dan Good • Pakta integritas
Clinical Governance • Implementasi kode etik profesi dan standar
• Pelaksanaan Pencegahan, deteksi, dan perilaku Pegawai
penyelesaian kecurangan termasuk • Edukasi budaya anti kecurangan
mekanisme investigasi dan pelaporan • Sosialisasi kegiatan pencegahan kecurangan
• Pelaksanaan manajemen risiko
kecurangan

Orientasi Kendali Mutu Kendali Biaya

• Konsep lean management (efisiensi)
• Koordinasi dengan TKMKB terkait
audit medis atau utilization review
Pentingnya Komitmen Pimpinan dan Lembaga Dalam
Pencegahan dan Penanganan Kecurangan JKN
Hasil Studi PKMK UGM atas penerapan Permenkes 36 Tahun 2015 di Jatim, Jateng, DIY, Sumbar,
Kaltim, Bengkulu dan Sulsel:

Penerapan kebijakan
• Belum ada kebijakan khusus anti-fraud
• Belum ada arahan pasti bagi seluruh staf institusi dan
tim antifraud

Budaya dan Motivasi Organisasi

• Pembentukan tim Pencegahan kecurangan JKN
masih karena dorongan pihak luar
• Tim anti-fraud masih belum memahami tugas
Alur Penanganan Fraud JKN
(Permenkes 16/2019)

22
 Kriteria Hasil Deteksi Yang Diekspose
Penjelasan Permenkes 16/2019

Frekuensi dugaan kecurangan dilakukan berulang kali dengan frekuensi lebih dari 1 (satu) kali
1
dalam kurun waktu 1 (satu) sampai 3 (tiga) bulan; dan/atau
Dugaan kecurangan terjadi di lebih dari 5 (lima) lokus berbeda dalam kurun waktu 1 (satu)
2
sampai 3 (tiga) bulan; dan/atau
3 Potensi nilai kerugian minimal sebesar Rp1.000.000.000,- (satu milyar)
Tidak adanya tindak lanjut atas peringatan dan/atau sanksi yang
4 dikenakan BPJS Kesehatan dan/atau Kementerian Kesehatan dalam
kurun waktu yang ditentukan dan telah diberikan peringatan; dan/atau

Dampak kehilangan reputasi atau timbulnya publisitas buruk di media

5 nasional dan tuntutan hukum jika kecurangan dibiarkan

23
 Jenis Pengenaan Sanksi
sa n ksi a dm in istra tif : Bab V Permenkes 16/2019
1 . T egu ra n lisa n 1 2 3 4 5
2 . T egu ra n T ert u lis
3 . P erin t a h 1 2 3 4 Denda sebesar 50%
p engem b a lian dari jumlah
keru gia n pengembalian
Denda sebesar 25% kerugian perjenis
4 . T a m b aha n den da
dari jumlah Kecurangan
a dm in istra tif pengembalian
5 . P en c a b ut an iz in kerugian perjenis
Kecurangan Pelanggaran Berat
• Menimbulkan kerugian lebih
1 2 3 dari Rp500.000.000 setiap
Pelanggaran Sedang jenis kecurangan (fraud)
• Sudah pernah dikenakan
• Menimbulkan kerugian sanksi pelanggaran sedang
Rp50.000.000 sampai dengan
Pelanggaran Ringan Rp500.000.000 setiap jenis
• Menimbulkan kerugian kurang kecurangan (fraud)
dari Rp50.000.000 setiap jenis • Sudah pernah dikenakan
kecurangan (fraud) sanksi pelanggaran ringan 24
 Penutup
• Fraud dalam bidang kesehatan memang ada dan untuk itu
perlu ditangani bersama melalui mekanisme Pencegahan
dan Penanganan yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan.
• Pembangunan budaya anti-fraud dan komitmen dari
pimpinan serta institusi adalah kunci utama dan
Pencegahan TPK
• Perlu percepatan penerapan dan pelaksanaan tugas tim
Pencegahan dan penanganan yang sudah terbentuk
• Tim anti-fraud bukan untuk memberatkan faskes, tapi untuk
mempermudah dan optimalisasi layanan
Terima Kasih

26