Kecurangan

Asuransi
Kesehatan
(Fraud)
 Kelompok 6 (PRS-2)

• Amalia Da Chiesa
• Octavira Nelsya
• Rendita Indah Mawarni
• Retno Setyaningsih
• Salsabila Tasya Astina Taqwa
Apa itu fraud?
Kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk
tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang
lain.

Black’s Law Dictionary Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi.

Definisi fraud bervariasi tergantung legal jurisdiction.

 1. Harus ada pernyataan atau data, baik
tertulis maupun tidak tertulis yang
menunjukkan adanya penyimpangan.

Bagaimana suatu hal 2. Orang atau pihak tersebut mengetahui

dapat dikatakan bahwa tindakan yang dilakukan adalah

tidak benar (kesengajaan).
sebagai fraud?
3. Harus ada keuntungan yang diperoleh
oleh orang atau pihak yang membuat
pernyataan dan harus ada pula pihak
yang dirugikan.
 Fraud Pelayanan Kesehatan

Segala bentuk kecurangan atau ketidakwajaran yang dilakukan

berbagai pihak dalam mata rantai pelayanan kesehatan untuk
memperoleh keuntungan sendiri yang jauh melampaui keuntungan
yang diperoleh dari praktik normal.
 1
PPK

2
Pelaku Utama
3 Fraud
Konsumen

3
Perusahaan
Askes
Fraud PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan)
Bentuk utama dari kecurangan PPK yang terdeteksi sebagai berikut:

 Penagihan jasa yang tidak pernah dilakukan tagihan fiktif

 Tagihan untuk pembayaran yang tidak disertai dengan tersedianya dukungan dokumen

 Mempengaruhi pasien untuk menjalani tindakan bedah atau tindakan medik yang

sebenarnya tidak perlu supply induced demand

 Pemeriksaan lab dan diagnostik atas indikasi yang tidak tepat over utilisasi
Fraud PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan)
Bentuk utama dari kecurangan PPK yang terdeteksi sebagai berikut:

 Pemakaian kamar operasi (besar) untuk tindakan yang sebenarnya tidak memerlukan

kamar operasi besar over treatment

 Pemberian obat-obatan atas indikasi yang tidak jelas manfaatnya

 Pemalsuan diagnosa untuk mensahkan pelayanan yang tidak dibutuhkan dan tarif yang

mahal upcoding

 Unbundling (tidak dibundel)

 Ada pertanyaan terhadap fungsi PKK

BACK
 Fraud Konsumen
Bentuk utama fraud yang terdeteksi dilakukan konsumen sebagai berikut:

 Kecurangan dengan memberikan keterangan palsu pada aplikasi asuransi

Kecurangan pelamar dilakukan oleh pelamar asuransi, agennya, atau orang yang bertindak
atas nama pelamar.
 Kesalahan pencatatan pekerjaan atau eligibilitas
Usaha curang untuk mendapatkan jaminan asuransi yang sebenarnya bukan haknya. seperti
tindakan penipuan, menyembunyikan informasi pada formulir aplikasi asuransi.
 Pemalsuan klaim
Dapat berupa pemalsuaan tagihan rekening, penyampaian klaim untuk anggota keluarga yang
tidak berhak, dan misrepresentasi respon pada pertanyaan spesifik dalam formulir klaim
BACK
 Fraud Perusahaan Askes

Bentuk utama fraud yang terdeteksi dilakukan Perusahaan Askes sebagai berikut

 Kecurangan dengan pemalsuan kuitansi untuk mendapatkan keuntungan dari pihak perusahaan
asuransi
mengirimkan salinan kuitansi dari klaim, ternyata billingnya berbeda debgan nilai tagihan. Dan
pihak apotik yang mengeluarkan kuitansi ternyata kuitansi klaim tersebut palsu
 Kecurangan dengan merekayasa billing
Merubah tanggal keluar rumah sakit, tanggal keluar dari rumah sakit telah dirobek . Hal ini
dilakukan agar penagih mendapatkan jaminan rawat inap dari pihak asuransi
 tidak berhak atas maternity benefit tetapi tetap ingin mendapatkan benefit dan melakukan
manipulasi
Kuitansi klaim berasal dari klinik bersalin yang tidak berhak melakukan rawat inap , bidan
mengakui bahwa biaya tersebut untuk persalinan bukan karena penyakit thyfoid. Klaim rawat inap
dengan penyakit tersebut dibuat atas pemintaan pasien dan bidan tidak mengetahui efek yang
ditimbulkan terhadap perusahaan asuransi kesehatan

BACK
  Membuat jaringan kerja dengan organisasi lain
 Merujuk kasus kepada lembaga hukum yang berwenang
 Bekerjasama dengan lembaga yang berwenang untuk
menyediakan buku bagi prosekusi kasus
 Penggunaan program komputer untuk mendeteksi potensial
kasus fraud
 Melakukan telaah dan audit klaim

Usaha Anti-  Mengembangkan hotline konsumen

 Penyuluhan konsumen dan kesadaran karyawan tentang
Fraud fraud
 Telaah klaim yang dipertanyakan atau meragukan
 Mengembangkan program pelatihan dan menghadiri seminar
anti-fraud
 Menentukan PPK dan peserta yang dicurigai melakukan fraud
 Menentukan kecendrungan baru dan tetap mendapatkan
informasi tentang teknik pencegahan fraud terbaru