NAMA : MuhammadTaufan

NIM : 12030119420076

RESUME
PENIPUAN DALAM BIDANG PERAWATAN KESEHATAN
Penipuan perawatan kesehatan dapat didefinisikan sebagai tindakan yang disengaja untuk
menipu program tunjangan perawatan kesehatan atau untuk mendapatkan uang atau property lain
yang dimiliki oleh program tunjangan perawatan kesehatan melalui representasi palsu.

Jenis Sistem Perawatan Kesehatan

Untuk memahami dan menyelidiki skema penipuan perawatan kesehatan, perlu untuk memahami
jenis sistem perawatan kesehatan di mana pemeriksa penipuan beroperasi.

Sistem Publik dan Swasta

 Perbedaan di setiap sistem terutama memengaruhi siapa yang ditipu dan metode sumber
daya dicuri atau disalahgunakan.
 Program pemerintah di negara-negara dengan perawatan kesehatan universal adalah
target utama penipuan perawatan kesehatan,
 negara-negara yang bergantung pada pihak swasta untuk membayar perawatan kesehatan
melihat lebih banyak skema terhadap perusahaan asuransi dan individu.

Sistem Pembayaran
Masalah sistem pembayaran melibatkan bagaimana pembayaran mengalir dari pihak yang
membayar layanan kepada pihak yang menyediakan layanan.

 Sistem Langsung
 Pembayar Tunggal
 Pembayar Pihak Ketiga
 Metode untuk Menghitung Kompensasi
Ada beberapa jenis penggantian untuk penyedia: biaya layanan, kapitasi, masa
perawatan, dan gaji. Masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan dari perspektif
anti-penipuan.
 Biaya Layanan
 Kapitasi
 Episode Perawatan
 Gaji
 Copayments, Deductible, dan Self-Insurance
Program pemerintah dan asuransi kesehatan sering membutuhkan pasien untuk
membayar copayment , atau sebagian kecil dari total pembayaran, saat menerima obat
atau jasa dari penyedia perawatan kesehatan.

Penipuan Penyedia

 Kecurangan penyedia terdiri dari praktik penyedia layanan kesehatan yang menyebabkan
biaya yang tidak perlu untuk program perawatan kesehatan atau pasien melalui
penggantian untuk layanan yang tidak perlu atau berlebihan.
 Kecurangan penyedia adalah risiko yang sangat luas dalam industri perawatan kesehatan
karena beberapa alasan.
 Penyedia Fiktif
 Layanan Fiktif
 Rolling Labs
Sebuah laboratorium bergulir merupakan laboratorium mobile yang solicits individu
untuk berpartisipasi dalam tes kesehatan skrining tanpa biaya kepada pasien.
Laboratorium biasanya berpindah ke lokasi lain sebelum pasien menerima hasil tes untuk
menghindari deteksi.
 Pemanfaatan Berlebih
Penggunaan yang berlebihan terjadi ketika dokter meresepkan layanan pasien yang tidak
perlu atau berlebihan.
 Skema Lab Klinis
Skema laboratorium klinis terjadi ketika penyedia menyarankan pasien bahwa pengujian
medis
tambahan
 Penyedia Tidak Terakreditasi
Penipuan perawatan kesehatan dilakukan ketika seseorang tanpa kredensial yang
diperlukan melakukan layanan tetapi menagih seolah-olah penyedia yang memiliki
kredensial yang tepat benar-benar memberikan layanan tersebut.

 Harga Berbeda untuk Program Pemerintah

Banyak program perawatan kesehatan pemerintah mengharuskan mereka menerima harga
terbaik yang tersedia yang ditawarkan penyedia. Dalam skema harga yang berbeda,
penyedia membebankan beberapa pasien dengan tarif yang lebih rendah daripada yang
mereka kenakan kepada pemerintah.

 Skema Perlengkapan dan Perlengkapan

 Skema penipuan oleh organisasi dan individu yang menyediakan peralatan dan
perlengkapan medis juga umum.

 Transportasi Ambulans
Penagihan palsu untuk transportasi ambulans
 Peralatan Medis yang Dapat Digunakan Kembali
 Perusahaan Perawatan Kesehatan Rumah
 Farmasi
 Penyedia Penipu
Sebuah penyedia penipu adalah penyedia yang tidak ada tetapi tagihan klaim palsu.
 Diagnosis Salah
Ketika penyedia mengetahui bahwa layanan tidak tercakup oleh program perawatan
kesehatan,
 dia mungkin menggunakan diagnosis palsu atau manipulasi kode prosedur.
 Penagihan Ganda
Tagihan ganda terjadi ketika penerima layanan kesehatan atau penyedia berusaha dibayar
dua
kali untuk layanan yang sama.

Penipuan oleh Staf Medis

Karyawan penyedia juga memiliki kesempatan untuk mencuri dan menutupi pencurian uang
tunai. Mereka dapat mengajukan klaim palsu untuk pasien dan mengalihkan pembayaran kepada
mereka sendiri

 Tagihan Meningkat
Tagihan perawatan kesehatan dapat digelembungkan oleh penyedia serta penerima
manfaat.
 Klaim yang Diubah
Mengubah klaim yang valid dapat dilakukan dengan menggunakan pena; mesin fotokopi;
atau
pemindai, komputer, dan printer.
 Deteksi
Prosedur yang dapat membantu mengidentifikasi klaim yang diubah meliputi:
• Menganalisis biaya dan mengidentifikasi klaim berlebihan
• Mencari perubahan, penghapusan, perubahan tinta, atau koreksi tanda cairan pada
tagihan asli sebelum pembayaran klaim
• Melatih pengatur untuk mencari perubahan yang jelas saat memproses klaim
 Layanan Tambahan
Beberapa penipu menambahkan layanan yang tidak pernah diberikan ke tanggal layanan
 sebenarnya.
 Manipulasi Kode
Pengkodean medis merupakan bagian integral dari penetapan harga dan penagihan untuk
layanan dalam sistem perawatan kesehatan.
 Jenis Kode Medis
 Klasifikasi Internasional Kode Penyakit
 Kode Prosedural
Meskipun kode ICD umumnya digunakan di banyak negara untuk diagnosis, kode
procedural cenderung kurang konsisten menurut negara.
 Skema Manipulasi Kode
Manipulasi kode penipuan terjadi jika dokter atau penyedia utama lainnya dengan
sengaja
 memasukkan kode diagnostik atau prosedural yang salah untuk mendapatkan
keuntungan.
 Biaya Yang Tidak Membuat Batasan Dan Fragmentasi
Karena prosedur perawatan kesehatan sering kali memiliki tarif penggantian khusus
untuk
sekelompok prosedur yang biasanya dilakukan bersama-sama, beberapa penyedia
berusaha
meningkatkan keuntungan dengan menagih secara terpisah untuk prosedur yang
sebenarnya
merupakan bagian dari satu prosedur. Proses ini disebut unbundling atau coding
fragmentation .
 Prosedur Mutually Eksklusif
Variasi dari pemisahan, penipuan ini melibatkan penagihan untuk prosedur yang tidak
mungkin
dilakukan bersama-sama atau, menurut standar yang diterima, tidak boleh dilakukan
bersamasama.
 Pelanggaran Periode Layanan Global
Beberapa penyedia yang tidak jujur akan menagih untuk prosedur besar seperti
pembedahan serta prosedur terkait ketika biaya untuk prosedur utama sudah termasuk
biaya untuk prosedur terkait selama periode waktu yang telah ditentukan.
 Upcoding
Upcoding terjadi saat penyedia menagih tingkat layanan yang lebih tinggi daripada yang
sebenarnya diberikan.
 Penyalahgunaan Kode Pasien Baru
Beberapa sistem pengkodean, seperti sistem CPT di Amerika Serikat, menyertakan kode
khusus untuk kunjungan pasien baru, yang memungkinkan dokter mendapat penggantian
untuk pekerjaan tambahan yang biasanya dibutuhkan oleh kunjungan pasien baru.
 Kickbacks di Industri Perawatan Kesehatan
Kickback dalam industri perawatan kesehatan dapat berasal dari beberapa sumber.
Komunitasmedis menghadapi persaingan yang belum pernah mereka hadapi di masa lalu, dan
tawaran uang kepada calon pasien sulit untuk ditolak.

 Pembayaran untuk Rujukan Pasien

Penyedia di area persaingan tinggi akan membayar pelari untuk merekrut pasien baru.
Selain itu, pasien mungkin menerima hadiah uang jika mereka merujuk pasien lain ke
penyedia.
 Pengabaian Deductible dan Pembayaran Kembali
Banyak polis asuransi dan program perawatan kesehatan mengharuskan pasien untuk
membayar potongan dan pembayaran, atau sebagian kecil dari total pembayaran, untuk
layanan yang diberikan.
 Pembayaran untuk Pertanggungan Medis Tambahan
Dokter dengan pasien yang menghadapi perawatan jangka panjang atau perawatan
seumur hidup, seperti dialisis untuk gagal ginjal, mungkin secara tidak benar
mendapatkanpertanggungan medis tambahan.
 Pembayaran untuk Kontrak Vendor
Perusahaan yang berbisnis dengan praktisi medis akan membayar biaya "konsultasi"
untuk merujuk bisnis kepada mereka atau menggunakan persediaan mereka.
 Pembayaran ke Adjusters
Untuk menyelesaikan klaim dengan cepat, pasien, atau seseorang yang beroperasi atas
namanya, mungkin menyuap pengatur atau personel penanganan klaim lainnya untuk
menyetujui atau mempercepat pembayaran klaim.

Penipuan oleh Institusi Medis

Skema penipuan yang dilakukan oleh institusi dan karyawannya termasuk yang biasa dilakukan
oleh dokter dan provider lain.

 Laporan Biaya Salah

 DRG Creep
Creep DRG terjadi ketika anggota staf medis memanipulasi kode diagnostik dan
prosedural untuk meningkatkan jumlah penggantian atau bentuk pendanaan lainnya. Jenis
penipuan lain yang menggunakan kode DRG melibatkan penagihan untuk kode DRG dan
kemudian menagih lagi untuk layanan yang termasuk dalam pembayaran DRG.
 Penagihan untuk Prosedur Eksperimental
Salah satu bentuk penipuan medis adalah penagihan untuk penggunaan eksperimental
perangkat medis baru yang belum disetujui oleh otoritas perawatan kesehatan yurisdiksi.
 Hubungan Tidak Pantas dengan Dokter
Hubungan tertentu antara rumah sakit dan dokter mengakibatkan penipuan terhadap
perusahaan asuransi dan program perawatan kesehatan.
 Mengubah Kode
 Menambahkan Item
 Kickbacks
Seringkali, rumah sakit tidak menyadari sejauh mana penipuan yang dilakukan oleh
perusahaan pemulihan pendapatan.
 Penagihan untuk Perawatan Mahal
Biaya mungkin ditambahkan setelah pasien telah ditagih untuk penggunaan laser.
 Mengubah Record
 Organ Donor
 Waktu Anestesi Tambahan
 Skema Rent-a-Patient
Apa yang disebut skema sewa-pasien melibatkan individu-individu yang membayar
untuk menjalani prosedur medis yang tidak perlu yang kemudian ditagihkan ke asuransi
pasien atau program perawatan kesehatan. Skema sewa-pasien biasanya dimulai dengan
menyewa klinik medis palsu. Setelah perekrut meyakinkan seseorang untuk menjadi
peserta yang bersedia, mereka akan meminta salinan informasi penerima manfaat untuk
mengkonfirmasi manfaat sebelum pasien menjalani perawatan yang tidak perlu.
 Apa yang harus dilakukan?
Pendidikan konsumen adalah garis depan untuk memerangi skema sewa-pasien. Program
perawatan kesehatan harus mendidik penerima manfaat mereka tentang prevalensi jenis
penipuan ini dan menyediakan sarana komunikasi bagi individu-individu ini ketika
mereka yakin penipuan sedang terjadi.

Penipuan Lainnya dalam Pengaturan Kelembagaan

 Penghapusan Akun Pasien

Jika akun pasien atau jenis piutang lain telah ditentukan tidak dapat tertagih, akun
tersebut dihapuskan menjadi piutang tak tertagih. Seringkali, piutang lama dialihkan ke
agen penagihan.
.
 Penipuan Saldo Kredit
institusi diketahui mengumpulkan lebih dari jumlah asli yang ditagih.
 Pencurian Farmasi dan Perlengkapan

Penipuan di Fasilitas Perawatan Khusus

Fasilitas medis yang menawarkan layanan perawatan khusus, seperti panti jompo dan rumah
sakit jiwa, dan pasien di dalamnya memiliki risiko penipuan yang lebih besar daripada
kebanyakan institusi medis lainnya.

 Rumah jompo
 Penipuan Rumah Sakit Jiwa
 Penyalahgunaan dalam Proses Penerimaan
 Praktik Pemasaran yang Menyesatkan
 Imbalan Finansial untuk Referensi
rumah sakit mengembangkan hubungan ekonomi untuk mendapatkan rujukan
 Penipuan Tertanggung dan Penerima
 Klaim Fiktif
 Klaim Ganda
 Dokter Belanja
Seorang dokter sering tidak tahu bahwa yang lain telah meresepkan obat tersebut.
 Representasi yang keliru tentang Aplikasi
Program perawatan kesehatan tertentu, seperti banyak polis asuransi kesehatan,
membatasi pertanggungan yang disediakan
 Perubahan
Penggugat yang tidak jujur dapat meningkatkan resep atau tagihan medis dengan
menempatkan nomor tambahan di depan jumlah yang dibebankan.
 Penipuan Pihak Ketiga
Kategori ini melibatkan penggunaan yang tidak sah atas kartu identitas tertanggung oleh
orang lain yang dikenal atau orang yang tidak dikenal.
 Kematian Tertanggung
Penerima manfaat sekunder dapat melakukan penipuan jika penerima manfaat utama
meninggal dunia.
 Perceraian
Pihak yang bercerai dapat melakukan penipuan terhadap program perawatan kesehatan.
 Penipuan oleh Perusahaan Asuransi
 Penyerahan Dokumen Palsu
 Kegagalan Menyelidiki Klaim yang Meragukan
 Kegagalan Membayar Klaim yang Sah
 Menagih Tarif yang Tidak Disetujui
 Meminta Kenaikan Tarif Berdasarkan Data Penipuan
 Praktik Penjualan yang Menipu atau Ilegal
 Kegagalan Memberikan "Penghentian Biaya"
Dugaan biaya berlebih terjadi ketika perusahaan asuransi menegosiasikan diskon pada
tagihan medis.
  Skrining Pasien
Karena begitu banyak penekanan ditempatkan pada perawatan pencegahan, beberapa
perusahaan asuransi mungkin mengurangi risiko mereka dengan membatasi
pertanggungan mereka hanya pada pasien yang sehat, yang ilegal di beberapa yurisdiksi.

Penipuan Klaim Karyawan

Karyawan program perawatan kesehatan dan perusahaan asuransi, terutama pemeriksa klaim dan
perwakilan layanan pelanggan, dapat menghadirkan masalah tambahan kepada pemeriksa
penipuan.

 Mengklaim Penipuan Menggunakan Kontrak Karyawan

Karyawan yang memproses klaim perawatan kesehatan umumnya memiliki akses ke data
klaim dan formulir klaim.
 Klaim Penipuan Menggunakan Nomor Kontrak Penerima Lain
Dalam sistem perawatan kesehatan di mana asuransi swasta digunakan, karyawan yang
memiliki akses ke file pendaftaran individu dapat menemukan seseorang dengan nama
yang mirip dengan karyawan tersebut.
 Klaim Pembayaran Menggunakan Kontrak Kerabat
Karyawan dapat memalsukan klaim dan mengirimkannya berdasarkan kontrak kerabat
 Sistem Penyesuaian Klaim
Klaim yang dibayar secara tidak benar perlu disesuaikan. Namun, pemeriksa penyesuaian
mungkin menyesuaikan klaim untuk tujuan penipuan.
 Pembayaran untuk Kontrak yang Dibatalkan atau Tertanggung yang Meninggal
Jika adjuster memiliki akses ke file pendaftaran, dia mungkin mencari individu yang
telah meninggal.
 Skema Penerima Pembayaran yang Tidak Tepat

Penipuan Klaim Elektronik

 Electronic data interchange (EDI) adalah pertukaran data elektronik antar komputer,
tanpa interaksi manusia.
 industri perawatan kesehatan terkenal lamban dalam mengadopsi teknologi baru karena
system perawatan kesehatan sangat rumit sehingga peralihan dalam prosedur operasi
sebesar ini akan sulit dan mahal untuk diterapkan.
 EDI dapat digunakan secara internal dalam bisnis sebagai cara komunikasi dan transfer
data, dan juga dapat digunakan untuk tujuan yang sama antara bisnis yang berbeda.
 EDI memiliki potensi untuk menyelamatkan industri perawatan kesehatan dari sumber
daya yang sangat besar.
 Kontrol yang solid harus dibuat untuk menangani konversi industry perawatan kesehatan
ke EDI, atau penghematan potensial mungkin terkikis oleh kerugian penipuan yang lebih
besar.
 Konversi informasi elektronik sepenuhnya menghilangkan control berbasis kertas.
 Auditor yang meninjau klaim elektronik sering menggunakan teknik yang sama seperti
saat mengaudit jenis klaim perawatan kesehatan lainnya, tetapi mereka mungkin
memeriksa informasi yang dikirimkan secara elektronik daripada dokumentasi asli.
 Di masa lalu, industri perawatan kesehatan telah mengembangkan metode canggih untuk
mendeteksi penipuan dalam sistem berbasis kertas.
 Pemeriksa penipuan tidak perlu takut bahwa konversi ke EDI akan menghilangkan
peluang kerja terkait penipuan.