Layanan Tambahan

Biasanya beberapa pelaku fraud menambahkan layanan yang tidak

pernah diberikan ke tanggal layanan sebenarnya.

Manipulasi Kode
Proses pemberian kode untuk diagnosis dan prosedur untuk
menentukan biaya dan memfasilitasi pembayaran kepada penyedia
dari pemerintah dan program perawatan kesehatan asuransi.
• Jenis kode medis
1. Klasifikasi internasional kode penyakit
2. Kode procedural
• Skema manipulasi kode
1. Biaya yang tidak membuat Batasan dan fragmentasi
2. Prosedur mutually eksklusif
3. Pelanggaran periode layanan global
4. Upcoding
5. Penyalahgunaan kode pasien baru
 Suap di Industri Kesehatan
Suap dalam industri kesehatan dapat berasal dari
beberapa sumber. Contoh suap :
• Pembayaran untuk rujukan pasien
• Pengabaian deductible dan pembayaran bersama
• Pembayaran untuk pertanggungan medis tambahan
• Pembayaran untuk kontrak vendor
• Pembayaran ke adjuster
Pembayaran untuk rujukan pasien
Penyedia layanan akan membayar untuk merekrut pasien
baru. Penyedia menebus suap dalam penagihan biaya
pengobatan yang tidak perlu atau klaim palsu. Selain itu,
penyedia akan membayar suap kepada dokter lain untuk
rujukan pasien.
Pengabaian Deductible dan Pembayaran Kembali
Banyak polis asuransi dan program perawatan kesehatan
mengharuskan pasien untuk membayar potongan dan
pembayaran, atau sebagian kecil dari total pembayaran,
untuk layanan yang diberikan. Salah satu alasan memiliki
pembayaran bersama adalah untuk membuat pasien
berperan aktif dalam tanggung jawab keuangan untuk
perawatan mereka.
Pembayaran untuk pertanggungan medis Pembayaran untuk kontrak vendor
tambahan
Perusahaan yang berbisnis dengan praktisi medis akan
Dokter dengan pasien yang menghadapi membayar biaya "konsultasi" untuk merujuk bisnis kepada
perawatan jangka panjang atau perawatan mereka atau menggunakan persediaan mereka.
seumur hidup, seperti dialisis untuk gagal ginjal,
mungkin secara tidak benar mendapatkan
pertanggungan medis tambahan untuk pasien
mereka.

Pembayaran ke adjusters
Untuk menyelesaikan klaim dengan cepat, pasien, atau
seseorang yang beroperasi atas namanya, mungkin menyuap
pengatur atau personel penanganan klaim lainnya untuk
menyetujui atau mempercepat pembayaran klaim.
 Penipuan oleh Institusi Medis
Perusahaan pemulihan
Pengajuan laporan Penagihan untuk pendapatan untuk
biaya palsu prosedur menagih biaya
eksperimental tambahan

01 02 03 04 05

DRG creep Hubungan

kontraktual yang
tidak tepat dan
hubungan lainnya
dengan dokter
01 Laporan biaya salah
• Penyertaan item yang tidak diizinkan
Contoh item yang tidak tercakup atau tidak
diizinkan yang disertakan dalam laporan biaya :
1. Biaya denda pajak, denda
keterlambatan, dan iklan promosi
2. Biaya yang timbul dari transaksi pihak
berelasi dengan mark-up atas biaya
yang dikeluarkan pihak berelasi
3. Biaya yang diganti di bawah program
lain
4. Pengeluaran yang berlebihan seperti
hotel, makanan, dan biaya perjalanan
untuk acara rekreasi
5. Barang-barang mewah
02 DRG creep
Diagnostic-related groupings (DRG) adalah
adalah metodologi penggantian untuk
pembayaran layanan kelembagaan yang berasal
dari sistem perawatan kesehatan AS, metode ini
menjadi lebih populer di negara lain untuk tujuan
menentukan biaya dan mengganti penyedia
lembaga. Creep DRG terjadi ketika anggota staf
medis memanipulasi kode diagnostik dan
prosedural untuk meningkatkan jumlah
penggantian atau bentuk pendanaan lainnya. 
03 Penagihan untuk prosedur
eksperimental
Salah satu bentuk penipuan medis adalah
penagihan untuk penggunaan eksperimental
perangkat medis baru yang belum disetujui oleh
otoritas perawatan kesehatan yurisdiksi.
04 Hubungan tidak pantas dengan dokter
Transaksi berikut ini umumnya dianggap sebagai
tersangka :
• Pembayaran dari setiap jenis intensif oleh
para rumah sakit setiap kali dokter merujuk
pasien ke rumah sakit tersebut.
• Penyediaan penagihan, perawatan,
atau layanan staf lainnya secara gratis atau
dengan potongan harga signifikan 
• Pelatihan gratis untuk staf kantor dokter di
berbagai bidang
• Pinjaman berbunga rendah atau tanpa bunga
• Pembayaran biaya perjalanan dokter dan
biaya konferensi
05 Penagihan untuk prosedur eksperimental

Penipuan pelayanan kesehatan melibatkan apa yang disebut dengan perusahaan pemulihan pendapatan yang membebani tagihan medis.
Konsultan penagihan ini meninjau tagihan pasien untuk mencari biaya yang terlewat.

Salah satu metode paling umum yang digunakan oleh perusahaan pemulihan
Mengubah kode pendapatan adalah mengubah kode penagihan setiap rumah sakit atau panti jompo.

Biaya tambahan ditambahkan ke tagihan rumah sakit dengan mengasumsikan

Menambahkan item bahwa rumah sakit menggunakan item tertentu, meskipun tidak ada bukti prosedur
atau layanan.

Perusahaan pendapatan melaporkan bahwa mereka akan menghubungi rumah sakit

Suap atau panti jompo dan memberi tahu jika institusi akan memberi mereka tagihan, mereka
akan membagi keuntungan yang dihasilkan dengan biaya tambahan.

Banyak biaya untuk penggunaan perawatan mahal seperti laser ditambahkan ke

Penagihan untuk perawatan mahal tagihan pasien. Biaya mungkin ditambahkan setelah pasien telah ditagih untuk
penggunaan laser.

Dalam beberapa kasus, perusahaan mungkin benar-benar mengubah catatan

Mengubah record medis.

Satu rumah sakit, yang telah berhenti menggunakan perusahaan tertentu, melaporkan
Organ donor bahwa perusahaan secara teratur menagih dua kali lipat untuk layanan dan
perawatan.
Tagihan dari pasien harus ditagih sejak mereka memasuki ruang operasi hingga ketika
Waktu anestesi tambahan mereka meninggalkan ruang operasi.
06 Skema rent-a-patient

Skema rent-a-patient melibatkan membayar individu untuk menjalani prosedur medis yang tidak perlu yang kemudian ditagih
ke perusahaan asuransi atau pelayanan kesehatan program pasien. Skema ini terjadi di negara-negara yang menggunakan
sistem pembayar pihak ketiga atau sistem pembayar tunggal yang memungkinkan penyedia swasta untuk menagih program
perawatan kesehatan. Skema sewa-pasien biasanya dimulai dengan penyewaan klinik medis palsu.

Pendidikan konsumen adalah garis depan untuk memerangi skema rent-

a-patient. Program perawatan kesehatan harus mendidik tentang
Apa yang harus dilakukan ? prevalensi jenis penipuan ini dan menyediakan sarana komunikasi bagi
individu ketika penipuan sedang terjadi.

Berikut dapat menunjukkan bahwa skema sewa-pasien sedang

terjadi:
• Masuknya banyak pasien non-lokal ke klinik tertentu
• Beberapa prosedur yang tidak terkait pada pasien dalam waktu
singkat
• Banyak klaim oleh klinik tertentu untuk prosedur berikut:
Red flags skema rent-a-patient kolonoskopi, endoskopi, septoplasties, sunat, dan torakoskopi
dengan simpatektomi
• Prosedur paralel pada keluarga pada hari yang sama
• Gaji staf yang sangat tinggi
• Pengisian melebihi harga pasar rata-rata untuk prosedur,
peralatan medis, dan perangkat
Penipuan Lain dalam Pengaturan Kelembagaan

Penghapusan akun pasien Penipuan saldo kredit

karyawan memiliki kesempatan untuk menagih piutang Ketika pasien memiliki lebih dari satu pihak yang
dan mengalihkan dananya ke dirinya sendiri karena bertanggung jawab atas pembayaran untuk layanan
perusahaan biasanya tidak melacak piutang usaha yang diberikan, institusi pelayanan Kesehatan
yang telah dihapusbukukan. mengumpulkan lebih dari jumlah asli yang ditagih.

Pencurian farmasi dan perlengkapan

Karena pasar menjual obat-obatan dan perlengkapan,
mereka memiliki kecenderungan untuk dicuri.
Penipuan di Fasilitas
Pelayanan Khusus
• Penyedia layanan yang tidak bermoral dapat mengoperasikan skema dalam jumlah besar karena semua pasien
berada di fasilitas yang sama .
• Banyak pasien di fasilitas pelayanan khusus tidak memiliki kapasitas hukum atau kemampuan untuk
bertanggung jawab atas urusan keuangan mereka, akibatnya, tidak melaporkan penipuan yang
melibatkan pelayanan mereka .
• Dalam beberapa kasus, fasilitas pelayanan khusus membuat catatan pasien tersedia untuk penyedia luar yang
tidak bertanggung jawab atas pelayanan langsung pasien
• Dalam lingkungan klaim otomatis, pemeriksaan klaim tidak memadai karena sistem otomatis yang digunakan
tidak mengumpulkan data yang akan menandai indikasi biaya atau tingkat layanan yang sangat tinggi secara
tepat waktu .
• Bahkan ketika praktik penyalahgunaan terdeteksi dan dituntut, pembayaran kembali jarang diterima dari pelaku
karena mereka biasanya keluar dari bisnis atau menghabiskan sumber daya sehingga mereka kekurangan
sumber daya untuk membayar kembali dana tersebut.
• Dana pribadi pasien sering kali dikendalikan oleh administrasi fasilitas dan menjadi target penggelapan.