KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO
Jalan Raya Tanawangko No.56 Kotak Pos 102 Telp.(0431)838305-838203 Fax.(0431)838204-825852 Manado (Sulut).

PotensiKantor
Fraud : Jln(Kecurangan)
Raya Tanawangko PO.Pelayanan Pasien
Box 102 (0431) di Rumah
838305-838203 SakitManado
Fax. 838204

No. Nama Tindakan Batasan Operasional

1. Upcoding Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang
tidak akurat, yaitu diagnose atau prosedur yang lebih
kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber
dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih
tinggi dari yang seharusnya.
2. Cloning Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan
membuat model spesifikasi profil pasien yang
terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil
pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan
kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan
lengkap.
3. Phantom billing Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan.
4. Inflated bills Menaikkan tagihan global untuk prosedur yang
digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan
obat-obatan.
5. Service unbundling of fragmentation Menagihkan beberpa prosedur secara terpisah yang
seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk
paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih
besar pada satu episode perawatan pasien.
6. Self-ceferral Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada
dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan
layanan, umumnya desertai insentif uang atau komisi.
7. Repeat billing Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-
obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan
satu kali.
8. Length of stay Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak
berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari
rawat untuk meningkatkan nilai klaim.
9. Type of room charge Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang
kelas perawatannya lebih tinggi daripada yang
sebenarnya digunakan pasien.
10. Time in OR Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata
maksimal operasi, bukan durasi operasi yang
sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut
lebih singkat daripada reratanya.
11. Keystroke mistake Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnose dan atau
prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar
atau lebih kecil.
12. Cancelled services Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang
sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian
dibatalkan.
13. No medical value Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan
derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah
kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti
efikasi secara ilmiah.
14. Standard of care Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas
dan keselamatan pasien yang berlaku.
15. Unnecessary treatment Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak
terindikasi untuk pasien.

Sumber : National Health Care Anti-fraud Association Tahun 1999.

Tim Kendali Mutu dan Biaya Rumah Sakit (Anti Fraud)

Potensi Fraud (Kecurangan) Pelayanan Pasien di Rumah Sakit

No. Nama Tindakan Batasan Operasional

1. Upcoding Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang
tidak akurat, yaitu diagnose atau prosedur yang lebih
kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber
dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih
tinggi dari yang seharusnya.
2. Cloning Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan
membuat model spesifikasi profil pasien yang
terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil
pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan
kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan
lengkap.
3. Phantom billing Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan.
4. Inflated bills Menaikkan tagihan global untuk prosedur yang
digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan
obat-obatan.
5. Service unbundling of fragmentation Menagihkan beberpa prosedur secara terpisah yang
seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk
paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih
besar pada satu episode perawatan pasien.
6. Self-ceferral Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada
dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan
layanan, umumnya desertai insentif uang atau komisi.
7. Repeat billing Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-
obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan
satu kali.
8. Length of stay Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak
berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari
rawat untuk meningkatkan nilai klaim.
9. Type of room charge Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang
kelas perawatannya lebih tinggi daripada yang
sebenarnya digunakan pasien.
10. Time in OR Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata
maksimal operasi, bukan durasi operasi yang
sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut
lebih singkat daripada reratanya.
11. Keystroke mistake Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnose dan atau
prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar
atau lebih kecil.
12. Cancelled services Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang
sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian
dibatalkan.
13. No medical value Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan
derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah
kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti
efikasi secara ilmiah.
14. Standard of care Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas
dan keselamatan pasien yang berlaku.
15. Unnecessary treatment Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak
terindikasi untuk pasien.
No. Nama Tindakan Keterangan
1. Upcoding - DPJP harus membuat diagnosa yang benar
sehingga menghasilkan code yang benar.
- Coder harus menguasai jenis diagnosa
walaupun diagnosa benar.
2. Cloning Pengawasan dari case manajer
3. Phantom billing Pengawasan dari case manajer untuk setiap
tindakan yang dilakukan dalam ruangan
pengawasannya.
4. Inflated bills Harga sesuai dengan tarif yang berlaku
5. Service unbundling of Pengawasan intensif terhadap kepala Mobdan
fragmentation
6. Self-ceferral Pengawasan yang bersangkutan
7. Repeat billing Pengawasan dari case manajer
8. Length of stay Case manajer
9. Type of room charge Pindah ruangan
10. Time in OR Pengawasan case manajer
11. Keystroke mistake Pengetikan yang benar
12. Cancelled services Pengawasan dan laporan apotik. (semua
laporan dimasukkan untuk diperiksa setiap
minggu).
13. No medical value Mobdan (Penagihan mobdan sesuai standar
yang ada).
14. Standard of care Misalkan foto rontgen kabur apakah mau
ditagih?
15. Unnecessary treatment Pengawasan oleh pimpinan mobdan
No. Nama Tindakan Keterangan
1. Upcoding Diisi sesuai dengan ICD 9 dan ICD 10 dengan
penyakit yang sering muncul di bagian
tersebut
2. Cloning Data rekam medik yang baik
3. Phantom billing Diisi dengan harga atau tarif yang sesuai
4. Inflated bills Diisi sesuai tarif
5. Service unbundling of Tarif sesuai dengan paket penyakit atau
fragmentation pelayanan
6. Self-ceferral
7. Repeat billing Diisi beberapa kali tindakan sesuai dengan
kebutuhan
8. Length of stay Lamanya perawatan sesuai tarif
9. Type of room charge Tarif sesuai dengan penggunaan pasien
10. Time in OR Tarif sesuai dengan lamanya pekerjaan atau
tindakan
11. Keystroke mistake Pengetikan yang benar sesuai penyakit
12. Cancelled services Pemakaian obat sesuai standar yang ada
13. No medical value
14. Standard of care
15. Unnecessary treatment