PERAN REKAM MEDIS DALAM

PENCEGAHAN FRAUD DI ERA JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL (JKN)

ELFANETTI,S.Si, APT, AAK

Kepala Departemen Manajemen Pelayanan Kesehatan
BPJS Kesehatan Divisi Regional II

1
Pendahuluan
 SHI 7 KEY SUCCESS FACTOR (WHO) Strategi
Pentahapan
Cakupan Peserta
 Meminimalkan
Adverse Selection

- Cakupan peserta
- Kepastian iuran
(kolekting, penagihan,
kepatuhan
pembayaran)
- Kecukupan iuran
- Pengembangan dana
- Sustainabilitas
program

Keterangan :
* = Social Health Insurance
= fungsi yang dijalankan BPJS Kesehatan - Standar mutu pelayanan
- Provider payment system
- Kontrak provider
- Utilization review
- Perencanaan & eksekusi
strategi
- Proses kerja (SO, perangkat,
proses bisnis, kebijakan)
- SDM (kompetensi, perilaku)
- Teknologi
PENGERTIAN FRAUD
 Fraud
• Fraud atau kecurangan pelayanan
kesehatan merupakan bentuk kriminal
kerah putih yang canggih dan berefek
terhadap sistem pembayaran kesehatan
publik maupun swasta

• Fraud pelayanan kesehatan merupakan

salah satu faktor dominan yang
menyebabkan melambungnya biaya
pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.
9
 Definisi Fraud

• Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan

terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan
sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain
• Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan
pribadi.
• Definisi fraud bervariasi tergantung legal
jurisdiction setiap negara

(Black’s Law
10
Dictionary)
 Cara penagihan yang dapat disebut fraud
(NHCAA 2012)

Catatan:
Ada banyak fraud:
• Terjadi di RS
• Terjadi di Puskesmas
• Terjadi di
Masyarakat
• Terjadi di pengelola
Fraud dalam Penagihan,
Jaminan Kesehatan
terjadi di RS

11
POTENSI FRAUD
 POTENSI FRAUD DI RS ERA JKN
• Pasien dipulangkan sebelum waktunya
• Bolak balik datang ke RS  memecah/fragmentasi
pelayanan (rawat jalan, inap ataupun prosedur)
• Memperpendek jam pelayanan rawat jalan
• Mengurangi mutu pelayanan  sub standar
• Membayar selisih atau kekurangan biaya yang seharusnya
merupakan manfaat dari peserta
• Rawat inap  rawat jalan atau sebaliknya
• Up coding / code creep
• Klaim palsu
Jenis Kasus Fraud Kesehatan

1996 s.d 1998 2006 s.d 2008

Sumber: America's Health Insurance Plans .

 POTENSI KERUGIAN AKIBAT FRAUD
■ JKN USA 2012: 10%-15 % dari volume Medicare & Medicaid
US $ 993.7 Billion
■ Dana yg Dirampok sebesar US $ 99.37 Billion s/d US $ 149.05 Billion
■ Indonesia 2014 : Program JKN, mungkin prosentasenya lebih besar.
Mengapa?
■ Bila Fraud 10 % dari dana JKN Indonesia yang bernilai Total Rp. 40
trilliun per tahun (2014), kerugian Publik adalah : Rp. 4 triliun per
tahun.
Dana K.I.S, 2015,Rp 120 Triliun, Potensi fraud sebesar : Rp 12 Triliun!!
TIPE FRAUD DI RUMAH SAKIT
 Bagaimana Potensi Fraud di Indonesia?

• Saat ini sedang ada beberapa penelitian

Apakah sudah ada bukti • Laporan-laporan di masa Jamkesmas
bahwa fraud terjadi? sudah ada
• Sebagian direksi dan spesialis
menyatakan ada
• Sebagian masih menilai tidak ada
 Hasil diskusi mendalam di beberapa kesempatan tentang
keadaan yang ada dan diinginkan:

• Skenario A: Tidak ada fraud di RS saya, karena moral dan perilaku

pemberi pelayanan dan BPJS bersifat baik;
• Skenario B: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak faham), BPJS
dan Kemenkes membiarkan, tidak ada pencegahan dan tidak ada
penegakan hukum, RS membiarkan.
• Skenario C: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak faham).
Harapan: BPJS dan Kemenkes berusaha mencegah, ada tindakan
dari penegak hukum, dan RS berusaha melakukan pencegahan
internal.
16
Kerugian yang terjadi akibat fraud di era jaminan kesehatan:

• Merupakan tindakan yang dapat

menular
BPJS membayarkan
claim lebih besar dari • Rumah Sakit yang melakukan, tidak
biaya yang seharusnya terdeteksi dan tidak ditindak, akan
menjadi contoh bagi RS lain untuk
melakukannya
• Tanpa pencegahan dan penindakan:
Kerugian akan membesar, dan terus
membesar

17
 POTENSI FRAUD PADA 7 RS BESAR
Tindakan Definisi Operasional Persentasi Potensi terjadi di 7
RS
Upcoding Memasukkan klaim penagihan atas dasar 100%
kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa
atau prosedur yang lebih kompleks atau
lebih banyak menggunakan sumber
dayanya, sehingga menghasilkan nilai
klaim lebih tinggi dari yang seharusnya.

Keystroke Mistake Kesalahan dalam mengetikkan kode 100%

diagnosa dan atau prosedur, yang dapat
mengakibatkan klaim lebih besar atau
lebih kecil
Cancelled Services Penagihan terhadap obat, prosedur atau 86%
layanan yang sebelumnya sudah
direncanakan namun kemudian
dibatalkan
No Medical Value Penagihan untuk layanan yang tidak 86%
meningkatkan derajat kesembuhan
pasien atau malah memperparah kondisi
pasien. Khususnya yang tidak disertai
bukti efikasi secara ilmiah.
Standard of Care Penagihan layanan yang tidak sesuai 86%
standar kualitas dan keselamatan pasien
yang berlaku
Service Unbundling or Menagihkan beberapa prosedur secara 71%
fragmentation terpisah yang seharusnya dapat
ditagihkan bersama dalam bentuk paket
pelayanan, untuk mendapatkan nilai
klaim lebih besar pada satu
episode perawatan pasien

Unnecessary Penagihan atas pemeriksaan atau terapi 71%

Treatment yang tidak terindikasi untuk pasien

Phantom Billing Tagihan untuk layanan 57%

yang tidak pernah
diberikan
Inflated Bills Menaikkan tagihan global 57%
untuk prosedur dan perawatan yang
digunakan pasien khususnya untuk alat
implant dan obat-obatan
Self Referral Penyedia layanan kesehatan yang 57%
merujuk kepada dirinya sendiri atau
rekan kerjanya untuk memberikan
layanan, umumnya disertai insentif uang
atau komisi

Type of Room Charge Menagihkan biaya perawatan untuk 57%

ruangan yang kelas perawatanya lebih
tinggi daripada yang sebenarnya
digunakan pasien

Repeat Billing Menagihkan lebih dari satu kali untuk 43%

prosedur, obat-obatan dan alkes yang
sama padahal hanya diberikan satu kali
Time In OR Menagihkan prosedur menggunakan 43%
waktu rata-rata maksimal operasi, bukan
durasi operasi yang sebenarnya.
Khususnya jika durasi operasi tersebut
lebih singkat daripada reratanya

Cloning Menggunakan sistem rekam medis 29%

elektronik dan membuat model
spesifikasi profil pasien yang terbentuk
secara otomatis dengan mengkopi profil
pasien lain dengan gejala serupa untuk
menampilkan kesan bahwa semua
pasien dilakukan pemeriksaan lengkap

Length of Stay Menagihkan biaya perawatan pada saat 29%

pasien tidak berada di rumah sakit atau
menaikkan jumlah hari rawat untuk
meningkatkan nilai klaim
 CONTOH KASUS TERINDIKASI FRAUD DI RIAU
UPCODING
KASUS
(PENAGIHAN DARI RUMAH SAKIT)
1) Pasien masuk RITL dengan kasus cholic abdomen dan anemia,
diagnosa akhir oleh DPJP adalah gastritis (K29.7). Diajukan oleh RS
adalah sebagai berikut: diagnosa utama K29.0 ( Acute Haemorrhagic
Gastritis) dan diagnosa sekunder D62 (acute posthaemorrhagie anemia)
Group CBGs K-4-11-II Gastritis dan Ulkus Peptikum Sedang. Biaya
4.457.773,00
2) Pasien masuk RITL dengan kasus myelofibrosis. Diajukan oleh RS
sebagai berikut: Diagnosa Utama D47.9 (Neoplasm of uncertain or
unknown behaviour of lymphoid, haematopoieitic and related tissue,
unspecified) dan diagnosa sekunder D 64,9 (anaemia, unspecified).
tindakan 9904 ( transfusion of packed cells), Grouping CBG's C-4-14-II.
biaya: 5.023.376,00
3) Pasien masuk RITL dengan kasus appendiksitis akut + gastritis.
Diajukan oleh RS sebagai berikut:
Diagnosa utama: K29.7 gastritis unspecified
Diagnosa sekunder: K359 acute appendicitis unspecified
Tindakan : 88.76 (diagnostic ultrasound of abdomen and
retroperitoneum). 47.09 (other appendectomy )
Group CBGs: K-1-13-II prosedur appendik sedang
Biaya Rp 6.050.999
VERIFIKASI
POTENSI KERUGIAN BIAYA
sesuai dengan kaidah koding dalam ICD-10 diagnosa utama Rp. 1,808,708
adalah K29.7 (gastritis) biaya: Rp 2,649,065,00
sesuai dengan kaidah koding, diagnosa utama adalah diagnosa Rp. 2,565,260
utama C94.5 (acute Myelofibrosis) dan diagnosa sekunder
D64.9 (anaemia, unspecified). Tindakan 9904 ( Transfision of
packed cells). Biaya: Rp. 2.458.116,00
Sesuai kaidah koding Rp. 2.604.222
Diagnosa utama: K35.9 (acute appendicitis unspecified)
Diagnosa sekunder: K29.7 gastritis unspecified
Tindakan : 47.09 (other appendectomy). 88.76 (diagnostic
ultrasound of abdomen and retroperitoneum).
Group CBGs: K-1-13-I prosedur appendik ringan
Biaya: Rp 3.446.777
CONTOH KASUS TERINDIKASI FRAUD DI RIAU
KEYSTORE MISTAKE
KASUS VERIFIKASI POTENSI
(PENAGIHAN DARI RUMAH SAKIT) KERUGIAN BIAYA
1) Pasien masuk RITL dengan kasus Sesuai dengan kaidah koding, Rp. 2,246,958
Congestive heart Failure dan Hepatitis. Diagnosa Utama: I15.0
Diajukan oleh RS sebagai berikut: Diagnosa (Congestive Heart Failure dan
Utama I50.0 ( Congestive heart Failure) dan Diagnosa Sekunder K73.9 (
diagnosa Sekunder K75.9 ( Inflammantory Chronic Hepatitis, Unspecified),
liver disease). Grouping CBGs: I-4-12-II. biaya Rp. 5.260.066,00
Biaya: Rp. Rp. 7.507.024
2) Bayi lahir SC dirawat di ruang SCN dengan
diagnosa P071 (other low birth weight) Tagihan yang dibayarkan untuk
dengan berat lahir 2000 gram dan bayi adalah satu paket dengan Rp4.349.924
prosedure 9393 (Nonmechanical methods of tagihan ibu
resuscitation)
3) Pada pasien RJTL dengan kasus operasi
mata ODS yang dilakukan prosedur SICE,
namun ditagihkan prosedur Reseleksi klaim Rp.2.000.000
phacoemulsification (special CMG) dengan
tarif top up ± Rp.4.000.000,00
 CONTOH KASUS TERINDIKASI FRAUD DI RIAU
CANCELED SERVICE
KASUS VERIFIKASI POTENSI
(PENAGIHAN DARI RUMAH SAKIT) KERUGIAN BIAYA
1) Pasien Thalasemia masuk lewat IGD
dengan pengantar rawat inap: pro
transfusi, diprosedur ditagihkan
Tagihan yang dibayarkan hanya
transfusi,pada saat verifikasi di
tagihan rawat jalan saja karena Rp. 2.769.128
konfirmasi kepeserta ternyata pasien
pasien tidak jadi di rawat inap
tidak jadi transfusi karena HB nya
normal,tidak jadi dirawat tetapi
ditagihkan sebagai tagihan rawat inap
2) Pada pasien RITL dengan rencana
tindakan biopsi, tidak jadi dilakukan
tindakan karena alasan teknis RS
Klaim tidak layak Rp4.000.000
(contoh: dokter tidak berada di
tempat), namun tindakan biopsi tetap
ditagihkan ke BPJS.
3) Pada pasien RITL dengan rencana
tindakan pemasangan cimino, tidak
jadi dilakukan tindakan karena dokter
Klaim tidak layak Rp4.000.000
tidak berada di tempat, namun
tindakan pemasangan cimino tetap
ditagihkan ke BPJS.
PENCEGAHAN FRAUD
MENCEGAH FRAUD DENGAN MEMBANGUN STANDAR

INPUT: PROSES: OUTPUT DAN

OUTCOME:
• Standar • PNPK
fasilitas • PPK • Keadaan pasien
medik • CP pulang
• Standar fas • Komplain
non medik • Selisih biaya
• Standar
SDM
• HTA

EFISIENSI COST INDIKATOR MUTU

28
EFFECTIVENESS PELAYANAN
MENCEGAH FRAUD DENGAN MEMBANGUN STANDAR
• Monitoring dan evaluasi
• Investigasi internal (RS) dan eksternal (Kemenkes
dan BPJS)
• Auditinternal (RS) dan eksternal (Kemenkes
dan BPJS) post klaim
• Verifikasi internal (RS) dan eksternal (BPJS)
• Standar sistem dan besaran jasa pelayanan

Perlu dukungan sistem, SDM dan data

(data klaim dan data RS yang di up date)
MENCEGAH FRAUD DENGAN MEMBANGUN STANDAR

VERIFIKASI KLAIM

• Verifikasi administrasi
• Verifikasi klinis
• Kewenangan ?
• Persyaratan ?

BPJS: verifikasi administrasi

Klinisi “BPJS” yang kompeten: verifikasi klinis
 SARAN UNTUK MENCEGAH FRAUD
INCENTIVE - PUNISHMENT
• Incentive untuk RS yang melakukan
praktek pelayanan dan administrasi klaim
yang sesuai standar atau kaidah
• Melanggar?

SANGSI HUKUM DI INDONESIA

• Perdata
• Pidana
• Administrasi
SARAN UNTUK MENCEGAH FRAUD
• KEMENKES
• BPJS KESEHATAN
• RUMAH SAKIT
 Produk RS : pelayanan dan SDM
 Bangun dan tanamkan pentingnya reputasi individu dan organisasi untuk
kepentingan investasi jangka panjang
 Bangun internal control dalam RS : review klaim, review koding, review CP,
review costing, review mutu pelayanan
 Bangun indikator mutu RS
 Bangun organisasi RS yang efisien dan cost effective dalam pelayanan
 Ikuti regulasi yang terkait dengan JKN, Permenkes 27 th 2014 tentang juknis
INA-CBG
SARAN UNTUK MENCEGAH FRAUD
• KEMENKES
• BPJS

o Membangun sistem
o Membuat kebijakan, regulasi
o Sosialisasi, pelatihan
o Melakukan monev
o Melakukan pembinaan

APAKAH PERLU LEMBAGA INDEPENDEN UNTUK

MELAKUKAN INVESTIGASI POTENSI FRAUD DI RS ?
PENINDAKAN FRAUD
 FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN DILIHAT
DARI HUKUM PIDANA DAN HUKUM PERDATA
Fraud dalam layanan Fraud dalam layanan
kesehatan dapat dilihat kesehatan dapat dilihat
pengaturannya sebagai pengaturannya sebagai
suatu tindakan suatu tindakan curang
kriminal dengan atau perbuatan melawan
hukum yang menimbulkan
mengacu kepada Pasal kerugian pada pihak lain
379 jo Pasal 379a jo dengan mengacu kepada
Pasal 381 KUHP Pasal 1365 jo Pasal 1366
dan 1367 KUHPerdata
Aspek Hukum Pidana Aspek Hukum
Sumber : Rimawati (BL Perdata
FRAUD)
PERAN REKAM MEDIS DI ERA JKN
 DASAR HUKUM

Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia
No. 269/MENKES/PER/III/2008,
tentang
Rekam Medis
 DASAR HUKUM

Rekam Medis
adalah
berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang
1. identitas pasien,
2. pemeriksaan,
3. pengobatan,
4. tindakan
5. pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien
 DASAR HUKUM

MANFAAT REKAM MEDIS

1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum,
disiplin kedokteran dan kedokteran gigi,
penegakkan etika kedokteran dan kedokteran gigi
3. Keperluan pendidikan dan penelitian
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
5. Data statistik kesehatan
 Kondisi Rekam Medis Pasien Saat ini
• Masih banyak :
 pengisian rekam medis yang tidak lengkap bahkan
tidak diisi.
penulisan yang tidak sesuai aturan dan tidak bisa
dibaca walaupun oleh dokter
dokter yang tidak mencantumkan nama jelas
tanda tangan dokter DPJP memakai atas nama
penulisan diagnosa dan tindakan dengan
singkatan
• Masih terfokus pada pengembalian RM
belum pada kualitas pengisian.
 TUNTUTAN JCI
• Penulisan Rekam medis harus lengkap, jelas .
• Harus jelas siapa yang menulis, waktu dan
tanggal pengisian.
• Harus ada form terintegrasi
• Harus ada perbaikan pada form Resume
• Harus memakai metoda SOAP dalam
pengisian catatan perkembangan
• Kelengkapan dan jenis-jenis informed consent
harus ditinjau kembali.
TATA CARA PENGISIAN
REKAM MEDIS

1. Berkualitas

2. Tidak Cacat Hukum

3. Berbasis Patient Safety

 BERKUALITAS
 Tulisan dapat dibaca dan
dimengerti
 Penulisan Diagnosa dan Tindakan
tidak dibenarkan menggunakan
singkatan
 Selain Diagnosa dan Tindakan
diperbolehkan menggunakan
singkatan yang sudah dibakukan
dan disetujui oleh RS
 BERKUALITAS

 Menulis sesuai ketentuan yang

telah disepakati (S-O-A-P)
 Tulisan yang salah tidak di tip-
ex/ dihapus, tetapi dicoret
dan diberi paraf
 Membubuhkan nama jelas dan
tandatangan
 TIDAK CACAT HUKUM

 Sesuai peraturan yang berlaku

 Menulis apa yang telah dilakukan

 Tidak menulis yang tidak dilakukan

 Tidak menghilangkan berkas yang sudah

ada/ditulis
TERIMA KASIH