TUGAS STRUKTUR (Pertemun 6)

Dosen Pengampuh : Ika Yusnita Sari,S.Kom.,M.Kom

DISUSUN OLEH
KELOMPOK 4 :

CANDRA GUNAWAN 2113462041

DEAN CHARISMAN TELAUMBANUA 2113462042
EDI FRANATA TARINGAN 2113462065
FARIDAH HARAHAP 2113462047
IKHLASIAN DELANI TELAUMBANUA 2113462048
POPPY PAMELIA PUTRI BR PURBA 2113462055
RIZKI MIZALNI CANIAGO 2113462061
RIDHA TAUFIQUL HAKIM 2113462059
SIJI VALENTINE LASE 2113462062

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

PRODI D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI REKAM MEDIS

TAHUN AJARAN 2021/2022

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pembiayaan kesehatan merupakan bagian yang penting dalam implementasi Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN). Pembiayaan kesehatan di fasilitas kesehatan diperoleh dengan
dilakukannya pembayaran oleh penyelenggara asuransi kesehatan atas pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada peserta, yang bertujuan untuk mendorong peningkatan mutu,
mendorong layanan berorientasi pasien, mendorong efisiensi dengan tidak memberikan
reward terhadap provider yang melakukan over treatment, under treatment maupun
melakukan adverse event dan mendorong pelayanan tim. Dengan sistem pembiayaan yang
tepat diharapkan tujuan diatas bisa tercapai.
Terdapat dua metode pembayaran rumah sakit yang digunakan yaitu

metode pembayaran retrospektif dan metode pembayaran prospektif. Metode pembayaran

retrospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien berdasar pada setiap aktifitas layanan yang diberikan, semakin
banyak layanan kesehatan yang diberikan semakin besar biaya yang harus dibayarkan.
Contoh pola pembayaran retrospektif adalah Fee For Services (FFS). Metode
pembayaran prospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan
kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan. Contoh
pembayaran prospektif adalah global budget, perdiem, kapitasi dan case based payment.

Tidak ada satupun sistem pembiayaan yang sempurna, setiap sistem pembiayaan
memiliki kelebihan dan kekurangan. Berikut tabel perbandingan kelebihan sistem
pembayaran prospektif dan retrospektif.
 Tabel 1.Kelebihan dan Kekurangan Metode Pembayaran Prospektif

PIHAK KELEBIHAN KEKURANGAN

Pembayaran lebih adil sesuai Kurangnya kualitas Koding

dengan kompleksitas akan menyebabkan
Pelayanan ketidaksesuaian proses
grouping (pengelompokan
Provider Proses Klaim Lebih Cepat kasus)
Pengurangan Kuantitas
Kualitas Pelayanan baik Pelayanan
Dapat memilih Provider Provider merujuk ke luar / RS
Pasien dengan pelayanan terbaik
Memerlukan pemahaman
mengenai konsep prospektif
Terdapat pembagian keuangan
dengan provider dalam implementasinya

Biaya administrasi lebih

rendah
Mendorong peningkatan Memerlukan monitoring Pasca
Pembayar
sistem informasi

Tabel 2. Kelebihan dan Kekurangan Metode Pembayaran Retrospektif

PIHAK KELEBIHAN KEKURANGAN

Tidak ada insentif untuk yang
Risiko keuangan sangat kecil memberikan Preventif Care
pendapatan Rumah Sakit tidak
Provider terbatas "Supplier induced-demand"
Jumlah pasien di klinik sangat
Waktu tunggu yang lebih singkat
Lebih mudah mendapat pelayanan dengan Kualitas pelayanan kurang
Pasien teknologi terbaru
Biaya administrasi tinggi
Mudah mencapai kesepakatan dengan untuk proses klaim
Pembayar provider meningkatkan risiko keuangan
Sistem casemix pertama kali dikembangkan di Indonesia pada Tahun
2006 dengan nama INA-DRG (Indonesia- Diagnosis Related Group). Implementasi pembayaran dengan
INA-DRG dimulai pada 1 September2008 di 15 rumah sakit milik Kementerian Kesehatan RI, dan
pada 1 Januari 2009 diperluas untuk seluruh rumah sakit yang bekerja sama menjadi penyedia pelayanan
kesehatan dalam program Jamkesmas. Pada tanggal 31 September 2010 dilakukan perubahan nomenklatur
dari INA- DRG (Indonesia Diagnosis Related Group) menjadi INA-CBG (Indonesia Case Based Group)
seiring dengan perubahan grouper dari 3M Grouper ke UNU (United Nation University) Grouper.
Kemudian, dengan implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dimulai 1 Januari 2014, sistem
INA-CBG kembali digunakan sebagai metode pembayaran pelayanan baik rawat jalan maupun rawat
inap kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL).

B. Tujuan

Tujuan dari Sistem pembiayaan prospektif adalah :

1. mengendalikan biaya kesehatan

2. mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar

3. membatasi pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan

4. mempermudah administrasi klaim

5. mendorong provider untuk melakukan kendali biaya (cost containment)

 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian

Di Indonesia, metode pembayaran prospektif dikenal dengan case based payment

(casemix), dan sudah diterapkan sejak Tahun 2008 sebagai metode pembayaran
pada program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Sistem casemix adalah
pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama
dan penggunaan sumber daya/biaya perawatan yang mirip/sama. Pengelompokan dilakukan
dengan menggunakan software grouper. Sistem casemix saat ini banyak digunakan sebagai
dasar sistem pembayaran kesehatan di negara-negara maju dan sedang dikembangkan di
negara- negara berkembang.

SPECIAL CMG DALAM INA-CBGs

Special CMG atau special group pada tarif INA-CBGs saat ini dibuat agar mengurangi resiko
keuangan rumah sakit. Saat ini hanya diberikan untuk beberapa obat, alat, prosedur, pemeriksaan
penunjang serta beberapa kasus penyakit subakut dan kronis yang selisih tarif INA-CBGs dengan tarif
rumah sakit masih cukup besar. Besaran nilai pada tarif special CMG tidak dimaksudkan untuk menganti
biaya yang keluar dari alat, bahan atau kegiatan yang diberikan kepada pasien, namun merupakan
tambahan terhadap tarif dasarnya.

Dasar pembuatan special CMG adalah CCR (cost to charge ratio) yaitu perbandingan
antara cost rumah sakit dengan tarif INA-CBGs, data masukan yang digunakan untuk perhitungan
CCR berasal dari profesional (dokter spesialis), beberapa rumah sakit serta organisasi profesi. Rincian
special CMG yang dimaksud adalah sebagai berikut :

1. Special CMG untuk Drugs, Prosthesis, Prosedur serta Investigasi

Daftar Special CMG
Kode Jenis
Specia List Item Special Pera Kode Kode ICD 10 dan ICD 9 Tipe
l CMG w I-4-10-I CM
I-4-10-II
DD01 Streptokinase Rawat I-4-10-III I210,I211,I212,I213,I214,I219 Special
D-4-13-I ,I2
D-4-13-II
DD02 Deferiprone Rawat D-4-13-III D561,D562,D563,D564,D56 Special
D-4-13-I
D-4-13-II
DD03 Deferoksamin Rawat D-4-13-III D561,D562,D563,D564,D56 Special
D-4-13-I
D-4-13-II
DD04 Deferasirox Rawat D-4-13-III D561,D562,D563,D564,D56 Special
Kode Jenis
Specia List Item Special Pera Kode Kode ICD 10 dan ICD 9 Tipe
l CMG w E-1-01-I CM
E-1-01-II
YY01 Tumor pineal Rawat E-1-01-III 0713,0714,0715,0717 Specia
– Endoskopy M-1-04-I l
M-1-04-II
YY02 Hip Replacement Rawat M-1-04-III 8151,8152,8153,8154,8155 Specia
I-1-40-I l
I-1-40-II
YY03 PCI Rawat I-1-40-III 3606,3607,3609 Specia
H-1-30-I l
H-1-30-II
YY04 Keratoplasty Rawat H-1-30-III 1160,1161,1162,1163,1164,11 Specia
B-1-10-I 69 l
B-1-10-II
YY05 Pancreatectomy Rawat B-1-10-III 5251,5252,5253,5259,526 Specia
Repair of septal I-1-06-I l
I-1-06-II
YY06 defect of heart with Rawat I-1-06-III 3550,3551,3552,3553,3555 Specia
C-4-12-I Z510,9221,9222,9223,9224,92 l
Stereotactic Surgery Rawat C-4-12-II 25 Specia
C-4-12-III
& Radiotheraphy J-1-30-I l
J-1-30-II
YY09 Torakotomi Rawat J-1-30-III 3402,340 Specia
J-1-10-I 3 l
J-1-10-II
YY10 Lobektomi / Rawat J-1-10-III 3241,324 Specia
J-4-20-I 9 l
J-4-20-II
YY11 Air plumbage Rawat J-4-20-III 3332 Specia
D-1-20-I l
D-1-20-II
YY12 Timektomi Rawat D-1-20-III 0780,0781,0782 Specia
H-1-30-I l
H-1-30-II
YY13 Vitrectomy Rawat H-1-30-III 1473 Specia
l
Kode Jenis
Specia List Item Special Pera Kode Kode ICD 10 dan ICD 9 Tipe
l CMG w G-1-10-I CM
G-1-10-II
RR01 Subdural Rawat G-1-10-III 0293 Specia
grid I-1-03-I l
I-1-03-II
RR02 Cote graft Rawat I-1-03-III 3581 Specia
M-1-60-I l
M-1-60-II
RR03 TMJ Prothesis Rawat M-1-60- 765 Specia
G-1-12-I l
G-1-12-II
RR04 Liquid Embolic (for Rawat G-1-12-III 3974 Specia
M-1-04-I l
RR05 Hip Implant/ Rawat 8151,8152,8153,8154,8155 Specia
knee implant l

2. Special CMG untuk Subakut dan Kronis dengan penjelasan sebagai berikut :

Special CMG subakut dan kronis diperuntukkan untuk kasus-kasus Psikiatri serta kusta
dengan ketentuan lama hari rawat (LOS) dirumah sakit sebagai berikut :
Fase Akut : 1 sampai dengan 42 Hari Fase sub akut
: 43 sampai dengan 103 Hari Fase Kronis : 104
sampai dengan 180 Hari

Special CMG subakut dan kronis berlaku di semua rumah sakit yang memiliki pelayanan
psikiatri dan kusta serta memenuhi kriteria lama hari rawat sesuai ketentuan diatas.

Perangkat yang akan digunakan untuk melakukan penilaian pasien subakut dan kronis dengan
menggunakan WHO-DAS (WHO – Disability Assesment Schedule) versi 2.0.

Penghitungan tarif special CMG subakut dan kronis akan menggunakan rumus sebagai berikut :
Fase Akut : Tarif Paket INA-CBGs
Fase Subakut : Tarif Paket INA-CBGs + Tarif Sub akut
Fase Kronis : Tarif Paket INA-CBGs + Tarif Sub akut + Tarif Kronis
 BAB III
PENUTUP

Dalam metode pembayaran INA-CBGs, terjadi perubahan cara pandang dan perilaku dalam
pengelolaan rumah sakit serta pelayanan terhadap pasien. Rumah sakit harus memulai perubahan cara
pandang dari pola pembayaran fee for service ke pembayaran dari mulai tingkat manajemen rumah sakit,
dokter dan seluruh karyawan rumah sakit.

Seluruh komponen dalam rumah sakit harus bisa bekerja sama untuk melakukan upaya efisiensi dan
mutu pelayanan.dan memiliki komitmen untuk melakukan efisiensi karena inefisiensi di salah satu bagian
rumah sakit akan menjadi beban seluruh komponen rumah sakit.

Dalam proses pembentukan tarif INA-CBGs dilakukan pengumpulan data keuangan secara agregat
sehingga analisa kecukupan tarif juga harus menggunakan data agregat, tidak bisa lagi melihat kasus per
kasus yang rugi atau untung, yang perlu dilihat adalah secara agregat pendapatan rumah sakit, hal ini
dikarenakan dalam tarif INA-CBGs yang terdiri dari 1077 group tarif berlaku sistem subsidi silang antar
group yang ada