BPRS INDONESIA

PERAN MANAJEMEN RS DALAM UPAYA PENCEGAHAN FRAUD

DI ERA DIGITALISASI DAN UNIVERSAL HEALTH COVERAGGE(UHC)

SLAMET R YUWONO
KETUA
BADAN PENGAWAS RUMAH SAKIT (BPRS) INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Disampaikan pada RAPAT KERJA DLM RANGKA PEMBEKALAN KPD BPRS PROVINSI PAPUA BARAT

ONLINE MEETING,06 MEI 2020 1

 CURICULUM
Nama : Dr.dr.SLAMET RIYADI YUWONO,DTM&H. MARS
VITAE
Pangkat /Golongan : Pembina Utama IVE
Alamat Rumah : ARAYA II-GALAXI BUMI PERMAI BLOK K2/26 SURABAYA,
Alamat Kantor : Jl.hr RASUN SAID KAV 4-9- KEMENKES RI
Jabatan KETUA BADAN PENGAWAS RS(BPRS) INDONESIA
Tugas lain: Ketua Dewan Pengawas RSUP dr.Kariadi Semarang(2011-2015)
Dewan Penasehat RS Kanker Dharmais Jakarta(2015 sd sekarang)
Dewan Penyantun PERSI Pusat
Penasehat ARSADA Pusat
Penasehat ARSPI Pusat
Komite Penempatan Dokter Spesialis(KPDS)
Komite Bersama Kemenrinstekdikti-Kemenkes RI
Surveyor KARS
Asesor Kompetensi IKKESINDO- BNSP

Dosen Luar Biasa: FKM(S2,S3) -Fak Keperawatan Unair,,POLTEKKES Kemenkes Surabaya,STIKES Yayasan RSDS

PENDIDIKAN :
1. S1 Fakultas Kedokteran UGM Jogjakarta : 1979
2. S2 Mahidol Universitity, Thailand (DTMH) : 1988
3. Magister Administrasi Rumah Sakit (MARS)-Unair : 2001
 Materi

1. PERUBAHAN MANAJEMEN RS SEBELUM DAN SETELAH ERA JKN

2. DEFINISI FRAUD
3. TUJUAN PENCEGAHAN FRAUD
4. JENIS JENIS FRAUD
5. PERAN MANAJEMEN RS DALAM UPAYA PENCEGAHAN FRAUD
 1.PERUBAHAN
YANG HARUS DI ANTISIPASI OLEH
SISTEM FREERS
FOR SERVICE JKN

RUJUKAN FREE FLOW BERJENJANG

PEMBIAYAAN OUT OF POCKET BIAYA SATU PINTU

DI BPJS

PEMBAGIAN JASA FREE FOR SERVICE REMUNERASI

Kuntjoro-PERSI 4
 ERA JKN
BEBERAPA RS INDONESIA AKAN SAKIT-BANGKRUT BILA:
1. Mengabaikan Strategi Operasi
2. Gagal Memanfaatkan Kekuatan dan Peluang Keberadaan
JKN
3. Gagal untuk merubah Mindset dalam pengelolaan RS di
ERA JKN
4. Kurang Memperhatikan Proses Layanan Era JKN (clinical
Path Way,Kendali mutu kendali biaya)
5. Kurang memahami manajemen klaim RS
(coding,grouping,costing,klaim) BANGKRUT
6. Mengabaikan Investasi Modal Dan SDM
7. Gagal Untuk Membangun Komunikasi ( Internal /
Eksternal &STAKEHOLDER)
8. Gagal Untuk Memahami Keinginan Dan Kebutuhan
Pelanggan & STAKEHOLDER (Political driven)
5
 2.PENGERTIAN FRAUD
1. Fraud dalam Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan

Sosial Nasional adalah Upaya yang secara sengaja dilakukan

dengan menciptakan suatu keuntungan yang tidak seharusnya
dinikmati oleh individu atau institusi dengan merugikan pihak
lain.
2. Abuse merupakan Penggunaan Prosedur Diagnostik atau

Terapi dalam Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem

Jaminan Sosial Nasional yang tidak berdasarkan Indikasi Medis
yang Relevan, tidak memiliki Bukti Ilmiah dan Efektifitas yang
cukup, atau tidak Cost – Effective.

6
Tujuan Upaya pencegahan ditempatkan dalam Konteks :

1. Pada tata kelola Organisasi yang Baik (Good Corporate

Governance)

2. Pada tata kelola Pelayanan Klinis yang Baik (Good Clinical

Governance)

3. Pada kendali Mutu dan kendali Biaya Pelayanan Rumah Sakit

(KMKB)
 JENIS FRAUD :
A. PIHAK YANG BERPOTENSI MELAKUKAN FRAUD :
1. Fraud oleh Peserta
2. Fraud oleh BPJS Kesehatan
3. Fraud oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan(Rumah Sakit)
4. Fraud oleh Penyedia Obat dan Alat Kesehatan
5. Fraud oleh Asuransi yang melakukan Fungsi Koordinasi Manfaat
B. Fraud oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan meliputi a.l :
1. Jenis Tindakan Fraud di FKTP
2. Jenis Tindakan Fraud di FKTL
8
 B.1. JENIS TINDAKAN FRAUD DI FKTP

1.1. Memanfaatkan dana kapitasi dan klaim tidak sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku;
1.2. Memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secara non
kapitasi;
1.3. Menerima komisi atas rujukan ke FKTL;
1.4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah terjamin
dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai dengan
standar tarif yang ditetapkan;
1.5. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan
untuk memperoleh keuntungan tertentu;
9
 B.2. JENIS FRAUD DI FKTL DI RS
2.1. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan (upcoding);
2.2. Penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning);
2.3. Klaim palsu (phantom billing);
2.4. Penggelembungan tagihan obat dan alkes (inflated bills);
2.5. Pemecahan episode pelayanan (services unbundling or
fragmentation);
2.6. Rujukan semu (selfs-referals);
2.7. Tagihan berulang (repeat billing);
2.8. Memanipulasi lama perawatan (length of stay);
2.9. Memanipulasi kelas perawatan (type of room charge);
2.10. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan (cancelled
services); 10
Lanjutan :
2.11. Melakukan tindakan yang tidak perlu (no medical value);
2.12. Penyimpangan terhadap standar pelayanan (standard of
care);
2.13. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu
(unnecessary treatment);
2.14. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
2.15. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya (phantom
visit);
2.16. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya (phantom
procedures);
2.17. Admisi yang berulang (re-admisi);
2.18. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan
tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; dan
2.19. Memanipulasi tanggal pelayanan.
11
 PENJELASAN JENIS FRAUD DI RS :
• Upcoding merupakan pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi
kode yang memiliki tarif yang lebih tinggi dari yang seharusnya.

• Kloning merupakan Klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari klaim pasien
lain yang sudah ada.

• Phantom billing merupakan Klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan.

• Inflated bills merupakan Klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang
lebih besar dari biaya yang sebenarnya.

12
• Services unbundling or fragmentation merupakan Klaim atas dua
atau lebih diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan
dalam episode yang sama atau menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang
seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk
mendapatkan nilai Klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien

• Self-referal merupakan Klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan di

dalam rumah sakit atau rujukan ke dokter yang sama di fasilitas
kesehatan lain, kecuali dengan alasan kompetensi dan/atau fasilitas

• Repeat billing merupakan Klaim yang diulang pada kasus yang sama;

• Length of stay merupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan

yang lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap;
13
• Length of stay merupakan Klaim atas biaya pelayanan
kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari
perawatan inap;

• Type of room charge merupakan Klaim atas biaya pelayanan

kesehatan yang lebih besar akibat perbedaan kelas perawatan;

• Cancelled service merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau

tindakan yang tidak jadi dilaksanakan;

• No medical value merupakan Klaim atas tindakan yang tidak

berdasarkan kebutuhan atau indikasi medis;
14
• Standard of care merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan
yang tidak sesuai dengan standar pelayanan;

• Unnecessary treatment merupakan Klaim atas tindakan yang tidak

diperlukan;

• Menambah panjang waktu penggunaan ventilator merupakan Klaim

yang lebih besar akibat penambahan lama penggunaan ventilator
yang tidak sesuai dengan kebutuhan;

• Phantom Visit merupakan Klaim atas kunjungan pasien palsu.

• Phantom Procedure merupakan Klaim atas tindakan yang tidak

pernah dilakukan;

15
• Phantom Procedure merupakan Klaim atas tindakan yang tidak
pernah dilakukan;

• readmisi merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan

dari satu episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu kali
seolah- olah lebih dari satu episode.

• Memanipulasi tanggal pelayanan adalah mencatat tanggal

pelayanan tidak sesuai kenyataan.

16
PERAN MANAJEMEN RS DALAM UPAYA
PENCEGAHAN FRAUD
LANGKAH-LANGKAH STRATEGIS

MEMAHAMI PERUBAHAN MANAJEMEN RS

DI ERA JKN
 1.MEMAHAMI TTG SISTIM REGULASI,
ASURANSI KESEHATAN STANDAR
MUTU (INA
PEME-
CBG) , TARIF
RINTA REGULATOR
UNIVERSAL H
COVERAGE BPJS /
s.d. 2019 ASURANSI
KONTRAK PENERIMA
OPERATOR
KERJA
PREM BANTUAN IURAN
(PP 101 / 2012 PBI
PELAYANAN
 QUALITY
I MASKIN )
(KLAIM YAN)
 EQUITY
 SAFETY
 FAIRNESS
PPK / PE-
RS PELAYANAN SERTA
KESEHATAN
PASIEN UMUM
(FEE FOR
PEMBAYARAN PEM
SERVICES) JAMKESDA
KAPITASI,INA-CBG
(BANTUAN IURAN? DA
DIATUR DI PERDA ?)
PRINSIP ASURANSI
11/01/2021 Arah Kebijakan Manajemen RS >>> SJSN/Kjn 19
 2.MERUBAH MINDSET TTG AKIBAT
PERUBAHAN MODEL PEMBIAYAAN
DIREKTUR KOMITE2 Internal
1
PROVIDER Shifting Paradigm
SEMUA - Morality
MANAJEMEN UNSUR
,PROVIDER PPK - Quality
- Delivery
- Safety
- Cost awareness

4 POLITIK

2.MASYARAKAT 3.ASURANSI
(BPJS)
Pemahaman JKN FOKUS SBG OPERATOR
Kepatuhan thd sistem ORIENTASI KPD PELANGGAN(PESERTA)
Moral hazard ASURANSI NON PROFIT

11/01/2021 20
 3.KESIAPAN PELAYANAN & PENGENDALIAN
MUTU PELAYANAN
• Pengalaman pelayanan Program Jamkesmas & Program
Jamkesda (lesson learnd) >>> Antisipasi “kelemahan dan
Kendala” Mutu Pelayanan (Diagnosis, Coding - Grouping,
costing,Clinical Pathways)
• Penataan Customer Service (Front Office) :
• Database Pasien BPJS
• Medical Record (identifikasi Kepesertaan, SJP)
• Optimalisasi Peran (Dukungan, komitmen) KOMITE MEDIK, KOMITE
KEPERAWATAN,PMFT/KFT,
• Lakukan PENGENDALIAN MUTU(Peran TIM MUTU
RS,GKM,ISO,AMP,AUDIT MEDIK,OBAT RASIONAL)
• MONITORING & EVALUASI PELAYANAN dan PENGKURAN KINERJA –
PENGUKURAN IKM.
• Perhatikan N-S-P-K >>> SPM RS (Pemenuhan dan Pengukuran Capaian)-
Kesiapan RS vs BPJS/KJN 21
PMK 129/2008
 4.KESIAPAN SDM RS
• PENYAMAAN PERSEPSI/PEMAHAMAN YAN ASURANSI (BPJS) >>> BINTEK,
SOSIALISASI STAKEHOLDER RS.
• KETERSEDIAAN TIM VERIFIKASI
INTERNAL,JUMLAH,MUTUNYA,DISESUAIKAN VOLUME PELAYANAN & KLAIM
• REMUNERASI >>> JASA PELAYANAN (Hindari terjadinya DEMOTIVASI) >>>
PENGUKURAN KINERJA INDIVIDU (P.A.) DAN INDEK KEPUASAN KARYAWAN
(I.K.K.) .
• ANTISIPASI KONFLIK di LAPANGAN :
• DENGAN PASIEN NON BPJS (EX – JAMKESDA) TANPA KARTU KEPESERTAAN BPJS >>>>
PERDA KAB/KOTA PBI ?
• DENGAN PASIEN BPJS TANPA RUJUKAN
• ANTAR KELOMPOK PROFESI DI RS (REMUNERASI – JASPEL)
11/01/2021 Kesiapan RS vs BPJS/KJN 22
 5.KESIAPAN TATAKELOLA KLAIM DAN
PENGENDALIAN BIAYA-SIM RS-DIGITALISASI
• STRUKTUR KELEMBAGAAN ? >>> DIBENTUK UNIT KHUSUS
PENGELOLA KLAIM ??
• BUAT PEDOMAN-PEDOMAN(JUKLAK,JUKNIS)
• PENGENDALIAN BIAYA (COST CONTAINMENT - COST REDUCTION –
COST CONTROL)
• ANALISIS RASIO KEUANGAN >>> CURRENT RATIO (Aspek Aktiva
Lancar “ Manajemen Kas – Piutang – Persediaan”)
• MONEV TINGKAT :”KEGAGALAN KLAIM”

11/01/2021 Kesiapan RS vs BPJS/KJN 23

 6.KESIAPAN DUKUNGAN SIMRS-
DIGITALISASI
• PENGEMBANGAN SIMRS >>> PERUBAHAN BISNIS PROSES
PELAYANAN& PENJAMINAN.

• PERLUNYA INTEGRASI “FRONT OFFICE – BACK OFFICE” DAN

“BRIDGING” DENGAN SISTEM BPJS

• SIM RS HARUS SATU SISITEM (DATA-KNOWLEDGE MANAGEMENT-DSS)

• SIM RS MEMBERIKAN KEMUDAHAN (KECEPATAN DAN KETEPATAN )KLAIM

11/01/2021 Kesiapan RS vs BPJS/KJN 24

LNGKAH-LANGKAH KHUSUS
PENCEGAHAN FRAUD
 1. PENGEMBANGAN PEDOMAN :
Meriew pedoman-pedoman yang sudah ada untuk menghasilkan pedoman-pedoman rumah

sakit,antara lain sebagai berikut:

• Pedoman Koding

• Pedoman Administrasi klaim BPJS

• Pedoman Kendali Mutu

• Pedoman Biaya

• Pedoman Kelengkapan Rekam Medik Pasien

• Pedoman Telaah Klaim

• Pedoman Penyusunan Praktik Klinik dan Alur Penanganan Klinik (Clinical Pathway).

26
 2. PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN FRAUD :
Tim Pencegahan Fraud dibentuk di tiap rumah sakit / FKTL dengan fungsi melakukan pencegahan fraud melaluitugas-

tugas berikut:

2.1. Telaah terhadap potensial fraud (red flag), untuk menilai kesesuaian antara

standar pelayanan dengan fakta pelayanan.

Telaahan ini dilakukan terhadap seluruh aspek pelayanan dan keuangan terkait

potensial fraud tersebut.

Hasil telaah terhadap potensial fraud ini bias berupa “tidak ada masalah” atau

diteruskan ketahap “investigasi dugaan”.

2.2. Investigasi dugaan, dengan melakukan pembahasan atas klaim yang mendapat catatan “bicarakan klaim”

untuk perbaikan klaim atas dugaan / kemungkinan fraud.

Lanjutan :
2.3. Pelaporan hasil, yang dibuat oleh tim pencegahan fraud setelah memperoleh
hasil investigasi dugaan.
Catatan pada pelaporan adalah “bukan Fraud” atau “memperkuat indikasi Fraud”.

2.4. Sosialisasi pelaporan hasil telaah potensial fraud pada seluruh personil
internal rumah sakit dari unit-unit terkait untuk kejelasan tentang dugaan fraud dan
pencegahan fraud.

28
 3. SOSIALISASI PENCEGAHAN FRAUD :

Dilakukan oleh Tim Pencegahan Fraud rumah sakit melalui:

 forum-forum pertemuan internal dengan staf klinis dan perawatan, stafrekam medik,
staf keuangan dan pihak terkait lainnya;

Dilaksanakan pada saat:

 baik pada saat permulaan berlakunya upaya pencegahan fraud,

 ketika ditemukan bentuk-bentuk tertentu dugaan fraud,

 dan pelaporan hasil telaah terhadap potensial fraud guna memantapkan upaya
pencegahan fraud secara berkelanjutan.
 4.PEMBINAAN DAN PENGAWASAN :
1. Pembinaan dan pengawasanPencegahan Fraud

Dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial dilakukan oleh
Menteri,

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi,dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

2. Dalam hal pembinaan dan pengawasan dilakukan di RS, dapat melibatkan badan

pengawas rumah sakit, dewan pengawas rumah sakit,perhimpunan/asosiasi

perumahsakitan, dan organisasi profesi.

3. Dalam hal pembinaan dan pengawasan dilakukan di FKTP dan FKTL selain rumah sakit,

dapat melibatkan asosiasi fasilitas kesehatan dan organisasi profesi.

 KATA KUNCI
PERAN MANAJEMEN DALAM PENCEGAHAN FRAUD DI RS

 MENGENALI JENIS JENIS FRAUD

 IKUT SERTA LAKUKAN PENCEGAHAN TERJADINYA FRAUD

 KERJASAMA DENGAN INSTANSI TERKAIT(DINAS

KESHATAN),ORGANISASI PERUMAH SAKITAN,PROFESI,BPRS

 LAKUKAN INVESTIGASI BILA TERJADI FRAUD

 MONITORING DAN EVALUASI

 PENUTUP :
1. Upaya pencegahan lebih baik agar tidak pernah terjadi tindakan Fraud.

2. Persiapkan Pedoman Pencegahan dan Bentuk Tim Pencegah Fraud di RS

3. Mengikuti TOT Sosialisasi dan Pelatihan anti Fraud baik diselenggarakan oleh IMRS
PERSI maupun Institusi terkait lainnya

4. Tim Pencegahan Fraud wajib melakukan identifikasi awal sebelum diserahkan kepada
pemeriksaan lanjutan

5. Apabila pada Pemeriksaan lanjutan oleh lembaga pengawasan ditemukan “bukti

terjadi fraud”, maka tindakan represif menjadi tugas para penegak hukum.

6. BPRS IKUT SERTA DALAM PEMBINAAN,PENCEGAHAN DAN INVESTIGASI BILA TERJADI

FRAUD
33