SISTEM RUJUKAN BERJENJANG

ERA JKN-BPJS
 JKN-BPJS sejatinya adalah Program
Mulia

Tanggung Jawab kita bersama untuk

mewujudkannya dengan pengelolaan yang
efektif dan efisien
KONSEP JAMINAN KESEHATAN

PELAYANAN
PESERTA FASKES

REGULATOR
(PEMERINTAH &
PROFESI)

BPJS
 (Suara Pembaruan 16 Januari 2014)

MANFAAT 3
PEMBIAYAAN Direct Cost:
Proportion of the cost
Include covered.
other
Reduce cost sharing services
and fees

PESERTA
Current Pooled
Extend to Non-Covered Funds
Services:
2 which services are
covered ?

Population: Resources : WHO, The World Health Report. Health

1 Who is covered ? System Financing; the Path to Universal Coverage,
WHO, 2010, p.12 4
 Kendali Mutu dan Biaya
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran
atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali
biaya.
(2) Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat diselenggarakan audit medis.

(UUPK 29/2004 Ps. 49)

5 DJOKO W
 Kewajiban Merujuk
a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian
atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu
pemeriksaan atau pengobatan;

(UUPK 29/2004 Ps. 51; UU RS 44/2009)

6 DJOKO W
 Pengertian
SISTIM RUJUKAN
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung
jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal.

PMK No. 001/2012 pasal 3

7 DJOKO W
(1) Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai
kebutuhan medis dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.
(2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas
rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.
(3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas
rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat
pertama.
(4) Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter
dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama.
(5) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3),
dan ayat (4) dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana,
kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan
geografis.

(PMK 01/2012 pasal 4)

 TK III
Sub-Spesialistik
DR/DRG Sub-spesialis

TINGKAT II
Spesialistik
DR/DRG Spesialis

TINGKAT I
Dasar
DR/DRG DI Puskesmas,
Praktik Perorangan, Klinik,
Dan RS Pratama

PMK 01/2012 pasal 2

 YANKES
TK III YANKES TK III

YANKES TK II
YANKES TK II

YANKES TK I
YANKES TK I

DJOKO W BIDAN/PERAWAT
PMK 01/2012 pasal 2
Alasan Rujukan
VERTIKAL KEATAS

• keterbatasan kemampuan dokter, membutuhkan

layanan spesialis atau sub-spesialistik
• keterbatasan fasilitas
• keterbatasan peralatan
• keterbatasan ketenagaan

(PMK No. 001 th 2012 pasal 9)

Alasan Rujukan
VERTIKAL KEBAWAH
• dapat ditangani oleh tingkat yang lebih rendah
• kompetensi dan kewenangan pelayanan yang lebih
rendah lebih baik dalam menangani pasien
• alasan kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka
panjang
• keterbatasan sarana, prasarana, peralatan atau
ketenagaan

(PMK No. 001 th 2012 ps 10)

Alasan Rujukan
HORIZONTAL

• keterbatasan fasilitas
• keterbatasan peralatan
• keterbatasan ketenagaan

( PMK No. 001 th 2012 pasal 8)

Prasyarat Rujukan
• kondisi pasien transportable
• persetujuan pasien/keluarganya
• penjelasan kepada pasien/keluarganya:
diagnosis dan terapi/tindakan yg diperlukan
alasan dan tujuan rujukan
risiko apabila tdk dirujuk
transportasi rujukan
risiko/penyulit dlm perjalanan

( PMK No. 001 th 2012 ps 12)

Kewajiban Perujuk
• melakukan pertolongan pertama/stabilisasi
• melakukan komunikasi dengan penerima rujukan
• memastikan penerima rujukan dapat menerima
(kasus gadar)
• Membuat surat rujukan( PMK No. 001 th 2012 ps
15)

(PMK No. 001 th 2012 ps 13)

Kewajiban Penerima Rujukan
• menginformasikan ketersediaan sarana prasarana serta
kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan
• memberi pertimbangan medis

( PMK No. 001 th 2012 ps 14)

Alasan Tidak Merujuk
Pasien tidak dapat ditransportasikan krn:
• alasan medis
• alasan sumber daya
• alasan geografis

( PMK No. 001 th 2012 ps 11)

 Rujukan pada JKN-BPJS

(1) Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta

jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi
pelayanan kesehatan.
(2) Peserta asuransi kesehatan komersial mengikuti aturan yang berlaku
sesuai dengan ketentuan dalam polis asuransi dengan tetap mengikuti
pelayanan kesehatan yang berjenjang.
PMK No. 001/2012 pasal 5
(1) Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan atas indikasi medis, Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat
lanjutan terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan yang diatur dalam
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas
rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
(3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas
rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat
pertama.
(4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3)
dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan
permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan
pertimbangan ketersediaan fasilitas.
(5) Tata cara rujukan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
PMK 71/2013 pasal 15
 TK III
Sub-Spesialistik
DR/DRG Sub-spesialis

TINGKAT II
Spesialistik
DR/DRG Spesialis

TINGKAT I
Dasar
DR/DRG DI Puskesmas,
Praktik Perorangan, Klinik,
Dan RS Pratama

PMK 01/2012 pasal 2 PMK 71/2013 pasal 13

 YANKES
TK III YANKES TK III

YANKES TK II
YANKES TK II

YANKES TK I
YANKES TK I

DJOKO W BIDAN/PERAWAT
PMK 01/2012 pasal 2 PMK 71/2013 pasal 8 dan 15
Panduan Praktik Sistem Rujukan Berjenjang – BPJS 2014
Klasifikasi RS (PMK 340/2010)
 Tipe A: 4 Sp Dasar, 5 Penunjang, 12 Sp lain, 13 Sub-spesilis
 Tipe B: 4 Sp Dasar, 4 Penunjang, 8 Sp lain, 2 Sub-spesialis
 Tipe C: 4 Sp Dasar, 4 Penunjang
 Tipe D: 2 Sp Dasar

RS Tipe B, C dan D sebagai PPK 2, bagaimana kredensialing?

Bagaimana dengan Kemoterapi? Sub-spesialistik?
Tarif Kemoterapi ada di semua tipe RS baik Ranap maupun
Rajal (PMK 69/2013)?
 Bidan dan Perawat sebagai PPK 1
 Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter
dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat
pertama. (PMK 01/2012 ps 4)
 Dalam hal di suatu kecamatan tidak terdapat dokter
berdasarkan penetapan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setempat, BPJS Kesehatan dapat bekerja sama dengan
praktik bidan dan/atau praktik perawat untuk memberikan
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sesuai dengan
kewenangan yang ditentukan dalam peraturan perundang-
undangan. (PMK 71/2013 pasal 8)
 Bidan dan Perawat sebagai PPK 1
 ... Kecuali dalam kondisi gawat darurat dan kekhususan
permasalahan kesehatan pasien, yaitu kondisi di luar
kompetensi dokter/dokter gigi pada PPK 1 (Panduan BPJS
2014)
 Bagaimana perhitungan kapitasinya? Bagaimana dengan
target MGDs untuk penurunan AKI?
Soal Kompetensi
 SKDI

PENGELOLAAN INFORMASI

LANDASAN ILMIAH IL MU KEDOKT

KETRAMPILAN KLINIS
KOMUNIKASI EFEKTIF

PROFESIONALITAS YG LUHUR
PENGELOLAAN MASALAH KESEHT.
KOMPETENSI

MAWAS DIRI DAN PENGEMBANGAN DIRI

Daftar penyakit di Indonesia (Std Komp. Dokter,
KKI,2006): 1.087 Jenis – Direvisi 2012 (Perkonsil
no 11/2012)
Penyakit yang dapat
ditangani oleh Puskesmas/
Dokter Layanan Primer/
Dokter Umum/ Dokter
Keluarga:
552 Jenis
(167-Harus Tuntas;
247-Diagnosis dan therapy
pendahuluan;
138-Diagnosis dan therapy
pendahuluan gawat
darurat)

Sisa: 535 Jenis adalah

kompetensi Rumah
Sakit/Dokter
Spesialis/Dokter
Subspesialis
 Kondisi Gadar
 Dalam kondisi gadar, tidak perlu Surat Rujukan (PMK 71/2013
ps 15; SE Menkes 32/2014)
 Dapat dilayani langsung ke PPK 2 atau 3. Bagaimana dengan
false emergency? Bagaimana kalau di luar jam kerja PPK 1?
Soal Regionalisasi
Apakah boleh lintas batas?
 Dalam rangka meningkatkan aksesibilitas, pemerataan dan
peningkatan efektifitas pelayanan kesehatan, rujukan
dilakukan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat yang
memiliki kemampuan pelayanan sesuai kebutuhan pasien.
(PMK 01/2012 ps 6)

 Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan atas indikasi medis, Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan
tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan yang
diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
(PMK 71/2013 ps 15 ayat 1)
Apakah boleh lintas batas?
 Jika atas pertimbangan geografis dan keselamatan pasien tidak
memungkinkan untuk dilakukan rujukan dalam satu
kabupaten, maka diperbolehkan rujukan lintas kabupaten.
(Panduan BPJS 2014)
 Prinsip portabilitas. Jaminan sosial dimaksudkan untuk
memberikan jaminan yang berkelanjutan meskipun peserta
berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia. (UU SJSN 40/2004)
Kebijakan Regionalisasi/Mapping
 Pasien tidak terkumpul dan menumpuk di RS tertentu
 Pengembangan seluruh RS di Propinsi dan Kota/Kabupaten
dapat direncanakan seara sistematis, efisien dan efektif
 Regionalisasi rujukan dapat dimanfaatkan untuk pendidikan
tenaga kesehatan terutama di RS Pusat Rujukan Nasional
 Peningkatan pelayanan rujukan lebih dekat ke daerah
terpencil, miskin dan perbatasan

(Dirjen BUK Kemkes)

 PETA KLASIFIKASI RUMAH SAKIT PER EKS KARESIDENAN
EKS KARS. EKS KARS. SEMARANG EKS KARS. PATI
PEKALONGAN •36 RSU (A = 1, BP = 2, •27 RSU (B = 4, C = 9,
•31 RSU (B = 5, C = 10 D = 14)
B = 6, C =15, D = 13)
D = 17) •6 RSK (C = 6)
•11 RSK (A = 2, C = 9)
•7 RSK (C = 7) Jepara
Jepara
Pati

Kota Tegal Kudus Rembang

Kota
Pekalonga
Brebes Batang
n Demak Blora
Tegal Pemalang Bata Kendal Kota Smg

JATIM
Pekalongan n Grobogan
g Kab Semarang
Temanggung
JABAR

Purbalingg Salatiga
Cilacap a Wonosobo Kab. Sragen
Banyumas Banjarnegar
MagelM
a Boyolali
Cilac a gl
Kota Mgl Surakarta
S
a Kebumen n
Klaten R Kr.anyar
p g
Purworejo Magelan SukoharjK
DI. g
Yogyakarta o

EKS KARS. Wonogiri

BANYUMAS
•24 RSU (BP = 2, B = 1, EKS KARS. KEDU
•29 RSU (B = 3, C = 10, EKS KARS. SURAKARTA
C = 8, D = 13) PROVINSI JAWA TENGAH
D = 16) •46 RSU (A = 1, BP = 1,
•15 RSK (C = 15) • 195 RSU (A = 2, BP = 5,
•13 RSK (A = 1, C = 12) B = 6, C = 10, D = 28)
B = 25, C = 62, D = 101)
•18 RSK (A = 2, B = 1,
• 70 RSK (A = 5, B = 1,
C = 15)
C = 64)
(Dinkes Jateng, 2013) 35
 REGIONALISASI LAYANAN RUJUKAN

(Dinkes Jateng, 2013)

TERIMA KASIH