PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

& JAMKESDA
TAHUN 2014
SEKSI PEMBIAYAAN KESEHATAN
BIDANG PSDK
 SISTEMATIKA PENYAJIAN
KEMENKES

1. LANDASAN HUKUM, PENGERTIAN DAN DISAIN

JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
2. KEPESERTAAN JKN
3. PELAYANAN KESEHATAN
4. IURAN, CARA PEMBAYARAN FASKES DAN TARIF
5. PROGRAM JAMKESDA
 LANDASAN HUKUM
KEMENKES

LANDASAN
NO TENTANG
HUKUM
UUD 1945 :
1 - Pasal 28 H - Setiap orang berhak atas jaminan sosial
- Pasal 34 - Negara mengembangkan sistem jaminan sosial
2 UU NO 40/2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 UU NO 36/2009 Tentang Kesehatan
4 UU NO 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
5 PP NO 101 / 2012 Tentang Penerima Bantuan Iuaran
Perpres No. 12
6 Tentang Jaminan Kesehatan
/2013
Perpres No.
7 Tentang Perubahan atas Perpres No. 12/2013
111/2013 JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
3
 LANDASAN HUKUM
KEMENKES

NO LANDASAN HUKUM TENTANG

Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas
Permenkes No. Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan
8
69/2013 Tingkat lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan
Permenkes No. Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
9
71/2013 Nasional
Tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
SE Menkes No. Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas
10 HK/MENKES/31/I/ Kesehatan Tingkat lanjutan dalam Penyelenggaraan
2014 Program Jaminan Kesehatan

Tentang Pelaksanaan Pelayanan Bagi Peserta BPJS

SE Menkes No.
Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan
11 HK/MENKES/32/I/
Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan dalam
2014
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
4
 LANDASAN HUKUM
KEMENKES

NO LANDASAN HUKUM TENTANG

Pengelolaan & Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan
12 Perpres no 32/2014 Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) Milik Pemda
Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional
Permenkes No.
13 ntuk untuk Jasa Pelayanan Kesehatan & Dukungan Biaya
19/2014
Operasional Pada FKTP Milik Pemda
SE Mendagri No Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan &
14 900/2280/SJ tgl 5 Penatausahaan, serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi
Mei 2014 JKN pada FKTP milik Pemda
Permenkes No Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-
15
27/2014 CBGs)

Permenkes No Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan

16
28/2014 Nasional
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
5
PENGERTIAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan

berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan &
perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah
membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah

JAMINAN
KESEHATAN 6
NASIONAL
JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
NASIONAL
Yankes
PROVIDER komprehensif PESERTA
(Faskes) (Pasien)

REGULASI

Prospektif
Pembayaran Iuran

Paket Manfaat
BPJS KESEHATAN (PKS/MoU
Telaah Utilisasi,Kontrol,
Pengawasan, Standar, dsb)

Jamkes
terkendali
 Prinsip Penyelenggaraan

Nirlaba
Dana Amanah
MENDORONG Portabilitas
Profesional
Berkeadilan
- PENERAPAN SPM, Solidaritas Sosial
- STANDAR/MUTU,
- TARIF,
- WIN-WIN SOLUTION,
- SISTEM RUJUKAN,
- BIAYA YANKES LEBIH FAIR,
- KOMPETISI USAHA
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
Peserta Jaminan Kesehatan
Kepesertaan JKN di Jawa Timur
 TARGET CAKUPAN
KEMENKES KEPESERTAAN JKN

U
H
C
 TATACARA PENDAFTARAN PESERTA JKN
KEMENKES

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
15
IURAN
 ALUR DANA JKN
KEMENKES

iIURAN NON PBI:

PEKERJA DAN
PEMBERI KERJA

Pembayaran
kpd Faskes
Biaya pelayanan Jasa Pelayanan
kesehatan Primer (jasa medik, dll)

Jasa Sarana (Obat,

Biaya operasional
BMHP & Alkes)

Biaya Operasional
Biaya cadangan Pembayaran lainnya
kpd Faskes
Lanjutan

IURAN PBI: APBN

16
 Iuran JKN (Perubahan Perpres 12/2013)
KEMENKES

PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN KET

PBI NILAI NOMINAL Rp. 19.225,- Ranap kelas 3
(per jiwa)
PNS/TNI/POLRI/ 5% 2% dari pekerja Ranap kelas 1, kelas 2
PENSIUN (per keluarga ) 3% dari pemberi kerja

PEKERJA 4,5 % (per keluarga) s/d 30 Juni 2015: Ranap kelas 1, kelas 2
PENERIMA UPAH dan 0,5% dari pekerja
SELAIN PNS DLL 5% (per keluarga) 4% dari pemberi kerja

mulai 1 Juli 2015:

1% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
PEKERJA BUKAN NILAI NOMINAL 1. Rp 25,500,- 1. Ranap kelas 3
PENERIMA UPAH (per jiwa) 2. Rp 42,500,- 2. Ranap kelas 2
dan BUKAN 3. Rp 59,500,- 3. Ranap kelas 1
PEKERJA
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
17
 PEMBAYARAN FASKES DALAM JKN
KEMENKES

FASKES TK. PERTAMA

a) KAPITASI
b) Non Kapitasi
PEMBAYARAN

FASKES TK. DUA/TIGA (LANJUTAN)

BPJS KES G ’s
B
C NA
IN A n I
o
n s
an
d CBG

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
18
 TARIF KAPITASI
NO JENIS FASILITAS KAPITASI
KESEHATAN TK
PERTAMA
1 Puskesmas 3000 – 6000

2 RS Pratama/Klinik 8.000 – 10.000

Pratama/Dokter
Praktek

3 Dokter Gigi Praktek 2.000

 TARIF RAWAT INAP FASKES PRIMER

TARIF NON KAPITASI

No. JENIS FASILITAS TARIF
KESEHATAN
1. Puskesmas 100.000/Hr
2. RS Pratama 100.000/Hr

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
20
 TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS
TARIF NON KAPITASI
NO PELAYANAN KESEHATAN TARIF
1. Pemeriksaan ANC 25.000
2. Persalinan Normal 600.000
3. Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan 750.000
pervaginam dg tindakan emergensi dasar
4. Pemeriksaan PNC/neonatus 25.000
5. Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta manual) 175.000
6. Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebidanan & neonatal 125.000
7. Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik 100.000
15.000
8. Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
21
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 PAKET MANFAAT JKN
KEMENKES

Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan

perseorangan mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk
pelayanan obat dan bahan medis habis pakai yang
diperlukan.

Manfaat Medis Manfaat Non Medis

Akomodasi & Ambulan

Ambulans hanya diberikan utk pasien

rujukan dr Faskes dgn kondisi tertentu
*) Perpres No. 12 Pasal 20 ay 1 & 2
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
23
 PAKET MANFAAT JKN
KEMENKES

YANKES

DIJAMIN TIDAK DIJAMIN

a. Tidak sesuai prosedur
1. Yankes Tk Pertama b. Di Faskes yg tidak bekerjasama dengan BPJS (kecuali utk kasus
gawat darurat)
2. Yankes Rujukan Tk c. Yankes yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
Lanjutan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja
atau hubungan kerja
a. Rawat Jalan d. Yankes yang dilakukan di Luar Negeri
e. Yankes untuk tujuan estetik
b. Rawat Inap f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas
g. Meratakan gigi (ortodonsi)
h. Ganggauan kes/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol
i. Gangguan kes akibat sengaja menyakiti diri sendiri
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional
k. Pengobatan yang dikatagorikan sebagai percobaan
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makan bayi dan susu
m. Perbekalan rumah tangga
n. Yankes akibat bencana pd masa tanggap darurat, KLB
o. Biaya pelayanan lainnya yg tidak ada hub dengan manfaat
Jaminan kes yg diberikan
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL *) Perpres No. 12 Pasal 22 & 25 24
 FASKES DALAM PENYELENGGARAAN JKN
KEMENKES

FASKES TK I FASKES TK LANJUTAN

JAMINAN
PKS DENGAN BPJS
KESEHATAN
NASIONAL
25
 PELAYANAN BERJENJANG

Gatekeeper

sebagai kontak pertama pada

pelayanan kesehatan formal dan
penapis rujukan sesuai dengan
Pedoman Pelayanan Medik.

Rujukan balik Rujukan

 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Primer

Emergency Rumah Sakit

Klaim

BPJS
Branch Office
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 PENDAHULUAN
1. Perpres perubahan atas Perpres No 12 tahun 2013
ttg Jaminan Kesehatan pasal 6A diatur bahwa:
“Penduduk yg belum termasuk sebagai Peserta
Jaminan Kesehatan dpt diikutsertakan dlm program
Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan oleh
pemerintah daerah”.
2. Permendagri No 27 Th 2013 ttg Pedoman
Penyusunan APBD TA 2014
“Pemda tetap menyediakan anggaran untuk
Jamkesda”
 JAMKESDA DALAM ERA JKN
1. Fokus menjamin masyarakat miskin dan tidak mampu yang
belum tercover oleh JKN
2. Penyelenggaran diarahkan didalam sistem JKN melalui
pengelolanya adalah BPJS Kesehatan
3. Besaran iuran mengikuti ketentuan iuran PBI JKN 
Rp 19.225,- / jiwa/bulan
4. Bagi daerah yang tidak mampu membayar Rp 19.225,-:
• menyeleksi sasaran yang benar2 miskin dan tidak mampu
yang dibiayai Pemda
• Masyarakat yang mampu dimotivasi untuk mendaftarkan
menjadi peserta ke BPJS Kesehatan dan membayar iuran

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
30
 PELAKSANAAN JAMKESDA TAHUN 2014
SE. GUBERNUR No. 421/13217/101.5/2013

Masyarakat miskin di Jawa Timur yang belum masuk

PBI akan dilayani melalui program Jamkesda, yang
terdiri dari :
a. menggunakan anggaran sharing 50% Provinsi dan
50%
b. menggunakan anggaran 100% Provinsi
C. Untuk penderita penyakit khusus dan penderita
jiwa akan didaftarkan ke BPJS dengan premi akan
dibayar oleh Pemerintah Provinsi (PBI-D)
 SASARAN
1. Masyarakat miskin yang memiliki kartu Jamkesda
2. Penderita kusta dan mantan penderita kusta
3. Seniman
4. Penghuni Panti milik Provinsi Jawa Timur
5. Gelandangan dan orang terlantar
6. Penderita gangguan jiwa yang dipasung
7. Penghuni Lapas dan Rutan yang mendapatkan pelayanan
kesehatan di RS Provinsi dan UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur
8. Penderita Hemofilia, Thalassemia, Kelainan Kongenital, Gagal
ginjal
 ADMINISTRASI KEPESERTAAN
» KTP atau KSK
» Bayi dan anak yang lahir dari peserta Jamkesda : akte kelahiran/surat kenal lahir/surat
keterangan lahir/pernyataan dari tenaga kesehatan, kartu Jamkesda salah satu orang tua dan
Kartu Susunan Keluarga (KSK) orang tuanya.
» Seniman : kartu Jamkesda khusus, dan bagi peserta tambahan harus ada Surat
Rekomendasi Dewan Kesenian Jawa Timur .
» Penderita Kusta dan mantan penderita kusta : surat Rekomendasi Kepala UPT Rumah Sakit
Kusta
» Penderita Jiwa yang dipasung : Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas dan diketahui oleh
Kepala Dinas Kesehatan setempat.
» Penghuni panti (milik Provinsi Jawa Timur) : Surat Rekomendasi Kepala UPT Panti Dinas
Sosial Prov. Jatim.
» Gelandangan dan orang terlantar : Surat Rekomendasi Kepala Dinas Sosial setempat.
» Penghuni Lapas dan Rutan : surat Rekomendasi dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan dan
Kepala Rumah Tahanan setempat
» Penderita Hemofilia, Thalasemia, Kelainan Kongenital, Gagal ginjal yang bukan peserta PBI,
Jamkesda, : surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
 PELAYANAN KESEHATAN
• PELAYANAN TK I : Puskesmas
• PELAYANAN TK II : Rs Pemerintah dan RS Swasta
di Kabupaten/Kota, serta UPT Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur dan RS Provinsi
• PELAYANAN TK III : RS dr. Soetomo Surabaya
dan RS Saiful Anwar Malang
 ADMINISTRASI PELAYANAN
• Kelengkapan administrasi pelayanan kesehatan
pasien rawat inap kasus gawat darurat dapat
dipenuhi dalam waktu maksimal 2 x 24 jam hari
kerja (administrasi mengikuti orang).
• Bagi pasien rawat inap yang masuk melalui rawat
jalan, baru menunjukkan kartu maka
pelayananannya dijamin sejak pasien mengurus
Jaminannya.
 PROSEDUR PELAYANAN
• Pelayanan kesehatan rawat inap di Rumah Sakit
Kabupaten/Kota, RS Provinsi dan UPT Dinkes Prov.
Jatim hanya di klas III. Tidak diperkenankan memilih
kelas yang lebih tinggi dari haknya.
• Rujukan pasien dilakukan secara terstruktur dan
berjenjang berdasarkan indikasi medis,
ketidaktersediaan alat kesehatan dan tenaga ahli, dari
Puskesmas ke Rumah Sakit Kab/Kota atau UPT
Dinkes Prov. Jatim ke RS Provinsi, hal tersebut tidak
berlaku (kecuali) kasus gawat darurat dan kusta.
 SURAT RUJUKAN
• Surat rujukan dibutuhkan untuk pertama kali
pengobatan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan,
dan selanjutnya selama masih dalam perawatan tidak
dibutuhkan lagi surat rujukan. Dokter yang menangani
memberi surat keterangan masih dalam perawatan.
• Pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan,
kartu Jamkesda, KTP atau KSK kecuali pada mantan
penderita kusta dan penderita kusta yang berobat di
RS Kusta milik Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan
pada kasus gawat darurat.
Lampiran Pelayanan yang dibatasi
TARIF ALAT BANTU KESEHATAN DI LUAR PAKET INA CBG’s

NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN

1. Kacamata 1. Rp. 1. Diberikan paling cepat 2
150.000,00 (dua) tahun sekali
2. Indikasi medis minimal :
- Sferis 0,5D
- Silindris 0.25D

2. Alat bantu dengar Maksimal Diberikan paling cepat 5

Rp. 1.000.000,00 (lima) tahun sekali atas
indikasi medis
3. Protesa alat gerak Maksimal 1. Protesa alat gerak
Rp. 2.500.000,00 adalah :
a. Kaki palsu
b. Tangan palsu
2. Diberikan paling cepat 5
(lima) tahun sekali atas
indikasi medis
4. Protesa gigi Maksimal 1. Diberikan paling cepat 2
Rp. 1.000.000,00 (dua) tahun sekali atas
indikasi medis untuk
gigi yang sama
2. Full protesa gigi
maksimal Rp.
1.000.000,00
3. Masing-masing rahang
maksimal Rp.
500.000,00
5. Korset tulang belakang Maksimal Diberikan paling cepat 2
Rp. 350.000,00 (dua) tahun sekali atas
indikasi medis
 PELAYANAN TRANSPORTASI
1. Biaya transportasi rujukan ke RS Kabupaten/Kota, RS
Provinsi dan UPT Dinas Kesehatan Prov Jatim tidak
ditanggung oleh Program Jamkesda.
2. Pelayanan transportasi pemulangan bagi pasien
maskin untuk peserta Jamkesda dan PBI Program
JKN yang meninggal dunia, droping kasus jiwa dan
pasien terlantar di RS Provinsi dan UPT Dinkes
Provinsi Jawa Timur di wilayah Provinsi Jawa Timur
ditanggung oleh Program Jamkesda.
 PENDANAAN
• PESERTA SHARING DANA : pemegang kartu Jamkesda dan
Penderita kusta
• PESERTA DIJAMIN 100% PROVINSI : Seniman, Penderita jiwa yang
dipasung, penghuni Panti (milik Provinsi Jawa Timur), gelandangan
terlantar, penghuni Lapas/Rutan yang penderita Hemofilia,
Thalassemia, Kelainan Kongenital dan gagal ginjal
• PESERTA DIJAMIN 100% KABUPATEN :
– Peserta PKH
– Peserta dengan SKTM/SKM/SPM.
– Penghuni Panti milik Pemerintah Kabupaten/Kota,
– Gelandangan dan orang terlantar yang berobat di Puskesmas,
– Penghuni Lapas dan Rutan yang berobat ke Puskesmas dan
Rumah Sakit Kabupaten/Kota