PERAN RS DALAM

PENGEMBANGAN SISTEM
JAMINAN SOSIAL NASIONAL

Dr drg Yulita Hendrartini

PERMASALAHAN PEMBIAYAAN KESEHATAN DI
INDONESIA (WHO)

… IN EQUITY
… IN EFFISIENSI
… MIS ALLOCATION (IN EFFEKTIF)
… DANA KESEHATAN TERLALU KECIL

REFORMASI SISTEM
PEMBIAYAAN KESEHATAN
DI INDONESIA
 REFORMASI SISTEM
PEMBIAYAAN KESEHATAN

… REFORMASI DALAM SISTEM KESEHATAN YANG

BERDAMPAK PADA PEMBIAYAAN PELAYANAN
KESEHATAN SECARA MAKRO Æ “efisiensi”
“ fi i i”
† Pembiayaan kesehatan sumber dana
i h Æ public
pemerintah bli goods
d dan
d maskin
ki
† Pengendalian biaya pelayanan kesehatan
Æ sistem pembayaran prospective / INA
CBG’S
 AGENDA REFORMASI PEMBIAYAAN
KESEHATAN

… MENGALIHKAN SUBSIDI DARI SUPPLY KE SISI

DEMAND (program SJSN/jamkesmas)
† Premi
P i asuransii kesehatan
k h sosial
i l
(askeskin/jamkesmas)
… TINGKATKAN ANGGARAN PEMERINTAH UNTUK
PEMBIAYAAN PELKES GAKIN MELALUI SUBSIDI
BBM ATAU APBD (SHARING PEMDA)
… MEMPERLUAS CAKUPAN JAMINAN KESEHATAN YANG
MENJAMIN PEMERATAAN
† SHARING RISK

† THE LAW OF LARGE NUMBER

 Mengapa Diperlukan Jaminan Kesehatan ?

Karakteristik Yankes: Penerima Yankes

Perorangan/keluarga:
Solusi
Service/jasa (Dominasi
profesional), Tak pernah terjangkau universal:
i l
Ketidakpastian,
T
Terpaksa
k bbayar Jaminan
Biaya bervariasi,
Kesehatan *)
Informasi tidak
proporsional
proporsional, Tidakk adil
Tid dil membayar
b
Ketidakpatuhan pasien, sendiri
Dsb...

*) Masyarakat miskin dibiayai Negara Æ Jamkesmas

5
 JAMINAN / ASURANSI
KESEHATAN

… salah satu bentuk perlindungan sosial di

bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan
kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui
sistem kendali biaya dan kendali mutu
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan
secara merata bagi seluruh penduduk di
wilayah Republik Indonesia
• dalam penyelenggaraan program JAMINAN
KESEHATAN , diterapkan prinsip – prinsip
• “ managed healthcare concept “ , Prospective
Payment System ( PPS ) serta standar dan plafon
harga obat Æ untuk menjamin tumbuhnya sistem
pelayanan
l d pembiayaan
dan b k h
kesehatan yang efisien
f
dan effektif, sesuai dengan standar pelayanan yang
ditetapkan
3 PILAR DALAM ASURANSI KESEHATAN

Pilar 1
Pilar 3
Pilar 2
Penerima
Bantuan Asuransi
iuran ((PBI)) Asuransi
sosial
-MASKIN suplemen
-Masy umum
Kls 3 - Masy mampu
- kls 1 & 2

SJSN

ASURANSI KES KOMERSIAL

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL -Sifat suka rela
-Kepesertaan wajib -Premi berdasar resiko individu
-- premi ditetapkan pemerintah
Karakteristik asuransi kesehatan sosial

… BBersifat
f wajibb bagi
b semua orang
… Ada kontrak sosial antara pemerintah dan
peserta
t
… Penetapan benefit yang sesuai dengan
kebutuhan peserta,
peserta sesuai dengan besaran
premi
… Besaran premi ditetapkan oleh pemerintah
… Otonomi dalam pengelolaan keuangan dan
harus mampup menjamin
j kesehatan keuangannya
g y
(solvency)
BEDA ASURANSI SOSIAL DAN KOMERSIAL
Sosial Komersial
Kepesertaan Wajib Sukarela
Premi Community Rating by
rating class,sex
Presentasi Absolut
gaji
Santunan Menyeluruh Sesuai
kontrak
Gotong Kaya miskin Sehat sakit
royong Sehat sakit
Tua Muda
Kenaikan + +++
biaya
Peranan +++ +
Pemerintah
 Tujuan Akhir SJSN
y Semua penduduk RI mendapat pelayanan kesehatan
ketika sakit, kapanpun dan dimanapun di tanah air
Peserta adalah setiap WNI, termasuk orang asing
yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di
Indonesia, yang telah membayar iuran (ps 1 UU
BPJS))
y Semua penduduk lansia mempunyai uang pensiun
bulanan sampai ia meninggal dunia
y Semua anak yang orang tuanya meninggal sebelum
usia pensiun, mempunyai pendapatan pensiun sampai
ia bisa mandiri secara ekonomis
11 Yulita Hendrartini 17/02/2012
12 Yulita Hendrartini 17/02/2012
13 Yulita Hendrartini 17/02/2012
 Ps 6 UU BPJS
14

… BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

5 ayat (2) huruf a menyelenggarakan program
jaminan kesehatan. Æ PT Askes
… BPJS Ketenagakerjaan (PT Jamsostek) sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) menyelenggarakan
program:
† a. jaminan kecelakaan kerja;
† b. jaminan hari tua;

† c. jaminan pensiun; dan

† d.
d jaminan kematian.
Yulita Hendrartini 17/02/2012
 Ps 60 UU BPJS
15

… (2) Sejak beroperasinya BPJS Kesehatan :

… a. Kementerian Kesehatan tidak lagi menyelenggarakan program jaminan kesehatan
masyarakat;
… b. Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Republik
Indonesia tidak lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi
pesertanya, kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan
operasionalnya, yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden; dan
… c. PT Jamsostek (Persero) tidak lagi menyelenggarakan program jaminan
pemeliharaan
lih k
kesehatan.
h
… (3) Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1):
… a. PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi dan semua aset dan liabilitas
a
serta hak dan kewajiban hukum PT Askes (Persero) menjadi aset dan liabilitas serta
hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan;
… b. semua pegawai PT Askes (Persero) menjadi pegawai BPJS Kesehatan;

Yulita Hendrartini 17/02/2012

KEBIJAKAN NASIONAL

PENGEMBANGAN JAMKES MENUJU

UNIVERSAL COVERAGE TH 2014

UU BPJS NO 24/2011
ASKES SBG BPJ KESEHATAN
DEFINISI UNIVERSAL COVERAGE

… SEMUA WNI MASUK DALAM SISTEM JAMINAN Æ

SIAPAPUN PENGELOLA / BAPELNYA
… PAKET / MANFAAT SAMA UNTUK SELURUH WNI Æ
STANDARISASI SAMA
… SISTEM PENGELOLAAN YANG SAMA Æ HANYA
DIKELOLA OLEH SATU BAPEL
 MASA TRANSISI 2012 - 2013

2014
2012 – 2013 UNIVERSAL
JAMINAN Transformasi COVERAGE (UU
KESEHATAN BAGI SJSN)
MASKIN DAN -PP
-Sinkronisasi DIKELOLA BPJS
PENDUDUK KESEHATAN /PT
pusat dan
p
WILAYAH TERTENTU daerah ASKES (UU BPJS n0
24/2011)

-PAKET
PAKET MANFAAT PADA 2012 – 2014 BELUM DAPAT DISAMAKAN
Æ AKAN DIBUAT STANDAR DENGAN PP
Pasal 57

• Sebelum
S b l 1 Januari
J i 2014 PT Askes,
A k PT
Jamsostek, Asabri dan Taspen tetap berfungsi
sepertii sekarang.
k
• Jamkesmas tetap dibawah Kemenkes
 Ps 10 UU BPJS
20

… Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, BPJS

bertugas untuk:
a. melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta;
b. memungut dan mengumpulkan Iuran dari Peserta dan
Pemberi Kerja;
c. menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;;
d. mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;
e. mengumpulkan dan mengelola data Peserta program Jaminan Sosial;
f. membayarkan Manfaat dan/atau
/ membiayai pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial; dan
g. memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program Jaminan
Sosial kepada Peserta dan masyarakat.
Yulita Hendrartini 17/02/2012
 Ps 60 UU BPJS
21

… (2) Sejak beroperasinya BPJS Kesehatan :

… a. Kementerian Kesehatan tidak lagi menyelenggarakan program jaminan kesehatan
masyarakat;
… b. Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Republik
Indonesia tidak lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi
pesertanya, kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan
operasionalnya, yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden; dan
… c. PT Jamsostek (Persero) tidak lagi menyelenggarakan program jaminan
pemeliharaan
lih k
kesehatan.
h
… (3) Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1):
… a. PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi dan semua aset dan liabilitas
a
serta hak dan kewajiban hukum PT Askes (Persero) menjadi aset dan liabilitas serta
hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan;
… b. semua pegawai PT Askes (Persero) menjadi pegawai BPJS Kesehatan;

Yulita Hendrartini 17/02/2012

Kondisi p
pada saat UC 2014
… Semua WNI menjadi peserta BPJS (paket dasar) Æ
Bargaining position BPJS sangat kuat (min 80 %)
… Kelas 3 Æ untuk PBI / Jamkesmas, kelas I dan II
untuk peserta jamkes sosial (yang membayar
premi/iur
p / premi)
p )
… Pangsa pasar RS didominasi peserta BPJS Æ
pendapatan RS terbesar
… penetapan sistem dan cara pembayaran RS
“tunggal” Æ prospective (sesuai UU SJSN)
 Implikasi
p UU SJSN dan UU BPJS bagi
g RS

… Berdasarkan UU no 40/2004 tentang Sistem Jaminan

Sosial Nasional dan UU no 24/2011 tentang BPJS,
maka di masa mendatang gp
pasar rumahsakit yyangg
paling besar adalah asuransi kesehatan karena:
† Asuransi kesehatan bersifat wajib
† Keluarga miskin dijamin oleh pemerintah lewat mekanisme
asuransi kesehatan
† Pembayar (ASKES) mempunyai posisi tawar yang sangat
besar Æ transformasi menjadi lembaga not for profit
† Intervensi
I t i BPJS ke
k standar
t d pelayanan
l di RS lebih
l bih besar
b Æ
khususnya dalam formularium obat
… Saat ini p
pasar asuransi/jaminan
/j kesehatan di RS
Pemerintah berkisar 50 – 80 % (captive market)
… Dalam beberapa p tahun mendatang g diperkirakan
p
80% pasar RS adalah peserta asuransi/jaminan
kesehatan.

RS HARUS MAMPU MEYEDIAKAN

PELAYANAN KESEHATAN YANG
EFISIEN DAN EFEKTIF
 Pembayaran
y ke PPK ((ps
ps 24 UU SJSN))
p

… Besarnya pembayaran kepada fasilitas kesehatan untuk tiap

wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara bapel
Jaminan sosial dan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah
tersebut
… Bapel Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan
atas pelayanan yang diberikan kepada peserta maksimum
15 hari sejak permintaan pembayaran diterima
… Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan
sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu dan sistem
pembayaran pelayanan,kesehatan
pelayanan kesehatan untuk meningkatkan
efisiensi dan efektivitas
Pasal 26 UU SJSN
… Daftar dan harga tertinggi obat
obat-obatan,
obatan, serta
bahan medis habis pakai yang dijamin oleh Badan
Penyelenggaraan
y gg Jaminan Sosial ditetapkan
p sesuai
dengan peraturan perundangundangan.

Formularium obat Æ DPHO ??

 Penyesuaian culture RS terkait
dengan ROADMAP SJSN
… Kebijakan UNIVERSAL COVERAGE
COVERAGE” bagi seluruh
penduduk Indonesia pada th 2014
… Standar Pelayanan Medik Nasional ditetapkan pada
tahun 2012
… Pembayaran PROSPECTIVE PAYMENT Æ tarif INA
CBG’s (Case Based Group’s)
… Standar Formularium Obat
… Benefit Pelayanan
† Untuk PBI / JAMKESMAS di kelas III
† Untuk masy umum (yang membayar premi) dikelas I dan II
Tantangan
g RS saat UC 2014
… efisiensi / pengendalian biaya
… kepatuhan terhadap formularium
… peningkatan mutu layanan
… perubahan paradigma manajemen dan dokter
dengan sistem pembayaran prospective (tarif
… paket / global budget) Æ pendapatan obat bukan
lagi sumber pendapatan utama RS
… Tuntutan peserta jamkes Æ penanganan keluhan
TITIK BERAT PERHATIAN
PERUSAHAAN ASURANSI TERHADAP RS

y EFISIENSI ¼ OPTIMALISASI PELAYANAN HINDARI OVERUTILISASI

y KESESUAIAN (APPROPRIATENESS ¼ OBAT RASIONAL, HINDARI MORAL
HAZARD
y KETERSEDIAAN DAN KETERJANGKAUAN (AVAILABILITY DAN
ACCESIBILITY) ¼ MEMENUHI KEBUTUHAN MASYARAKAT BAIK MEDIS
MAUPUN NON MEDIS
y WAKTU (TIMELINES) ¼ WAKTU TUNGGU
TUNGGU, KEPENGURUSAN ADMINISTRASI
MAUPUN TINDAKAN MEDIS
y KELANGSUNGAN PELAYANAN (CONTINUITY) ¼ KETERSEDIAAN
PELAYANAN SECARA BERKESINAMBUNGAN
y KEAMANAN (SAFETY) ¼ TUNTUTAN PROFESIONALISME, HINDARI
MALPRAKTEK
y PERHATIAN DAN KEPEDULIAN (RESPECT & CARING) ¼ MEMANUSIAKAN
MANUSIA
INFRASTRUKTUR YANG HARUS
DIPERSIAPKAN RS
… KONTROL MUTU PELAYANAN
† Clinical pathway
† Kepatuhan terhadap formularium obat

† Utilization review

† Kepuasan
p pasien
p /peserta
/p
… KONTROL BIAYA PELAYANAN
† Timpengendali biaya Æ pre otorisasi
† Koordinasi antara tim keuangan dengan tim yanmed Æ
monev
† Penghitungan unit cost RS service cost
 IMPLIKASI MANAJEMEN BAGI RS
… perubahan struktur organisasi
† Tim pengendali
Ti d li mutu dan
d biaya
bi
† Humas yang memahami prosedur dan benefit askes untuk
menjembatani komunikasi peserta askes dan RS dan menangani
permasalahan
l h yang tterkait
k it (potensi
( t i kkonflik
flik b
besar jik
jika iinformasi
f i
tidak jelas)
… perubahan sistem pembayaran kepada dokter dan
perawat
† Model pra upaya (tarif paket) dapat
mempengaruhi mutu pelayanan
… perubahan budaya klinisi
† adanya batasan batasan dalam pengobatan sebagai salah satu
bentuk pengendalian biaya
† Kelengkapan rekam medis dan Resume medis Æ persyaratan
KLAIM
IMPLIKASI MANAJEMEN BAGI RS
… Sistem akuntansi keuangan
g
† Bervariasinya paket benefit untuk masing masing
lembaga asuransi kesehatan (keuangan lebih rumit)
† Kesiapan administrasi keuangan untuk batas waktu
pengajuan klaim Æ MANAJEMEN KLAIM

… Masalah hukum
† Resiko tuntutan masyarakat
y yang
y g lebih kuat
(berkelompok)
TANTANGAN DALAM BEKERJA SAMA
DENGAN ASURANSI KESEHATAN

… SIKAP SKEPTIS DARI KLINISI KARENA ADANYA CAMPUR

TANGAN DARI ASURANSI
† Utilization review
† Resume medis
… TUNTUTAN KEPUASAN PASIEN / PESERTA
… PERBAIKAN DAN KESIAPAN :
† Manajemen keuangan
† Manajemen mutu
† Sistem informasi medis
 KESIMPULAN
… Bargaining power BPJS akan sangat kuat Æ peran
ikatan profesi/organisasi (PERSI) lebih besar untuk
mengimbangi
g g
… Pangsa pasar RS terbesar ke depan dari peserta
jjaminan kesehatan Æ kepastian
p pembayaran
p y tetapi
p
cash flow terhambat ??? (diantisipasi dg UMK)
… RS memerlukan perubahan paradigma dalam melayani
pasien jamkes (khususnya pemahaman para spesialis) Æ
pembayaran prospektif
… Diperlukan tim pengendali biaya pasien jamkes Æ
Kontrol internal untuk pengendalian biaya dan
mutu pelayanan
p y
… Keuntungan RS kedepan tidak lagi dari sisi
pendapatan
p p farmasi jjustru keuntungan
g farmasi
ditekan untuk dapat menyesuaikan dengan tarif
CBG
… Perlu persiapan infrastruktur di RS untuk
mengantisipasi UC pada tahun 2014 Æ SIM, keu,
humas, RM