Doby Indrawan, dr.

, MMRS
Departemen Bioetika, IKM & Pendidikan Kedokteran
Berasal dari istilah Verzekering,
Assurance/insurance

Adalah pertanggungan/perlindungan
atas suatu objek dari ancaman bahaya
yang merugikan

Transaksi pertanggungan melibatkan

2 pihak
 Health Insurance

The payment for the excepted costs of a group

resulting from medical utilization based on
the excepted expense incurred by the group.
The payment can be based on community or
experience rating
 Asuransi
membutuhkan
peserta dalam
jumlah yang besar,
agar risiko dapat
didistribusikan
secara merata dan
luas
Peralihan risiko biaya sakit dari tertanggung
kepada penanggung → Penanggung
memberikan biaya/pelayanan perawatan
kesehatan kepada tertanggung bila sakit

Sistem asuransi kesehatan bertujuan

untuk melindungi masyarakat dari
kesulitan (ekonomi) dalam
pembiayaan pelayanan kesehatan
1. Mendekatkan akses masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan

2. Asuransi merubah peristiwa tidak

pasti menjadi pasti dan terencana

3. Asuransi membantu mengurangi

risiko perorangan ke risiko
sekelompok orang dengan cara
perangkuman risiko (risk pooling)
Asuransi kesehatan sosial

Asuransi kesehatan komersial

Model NHS (National Health Services)

 ASPEK ASURANSI KESEHATAN ASURANSI KESEHATAN
SOSIAL KOMERSIAL

Kepesertaan Wajib/pokok Sukarela/perorangan/kelo

mpok
Perhitungan premi Group rating/community Rating by class, sex, age dll
rating

Santunan/benefit Menyeluruh Sesuai kontrak/sesuai

premi yg dibayarkan
Premi iuran Besaran sesuai aturan Angka absolut
Kegotong-royongan -Kaya-miskin -Sehat-sakit
-Sehat-sakit
-Tua-muda
-High risk-low risk
Peran pemerintah +++ +
Pengelolaan Not for profit/nirlaba For profit/laba
A. Ditinjau dari hubungan ketiga
komponen asuransi

Asuransi tripartied
• ketiga komponen asuransi
terpisah satu sama lain dan
masing-masing berdiri sendiri

Asuransi bipartied
• Penyelenggara Pelayanan
Kesehatan (PPK) dapat
merupakan milik atau dikontrol
oleh perusahaan asuransi.
B. Ditinjau dari Kepemilikan Badan Penyelenggara

Asuransi
kesehatan • Asuransi kesehatan milik
pemerintah pemerintah atau pengelolaan
(government dana dilakukan oleh pemerintah.
health insurance)

Asuransi
• Asuransi kesehatan milik swasta
kesehatan swasta
atau pengelolaan dana dilakukan
(private health
insurance) oleh suatu badan swasta.
C. Ditinjau dari Peranan Badan Penyelenggara Asuransi

Bertindak sebagai pengelola

dana

Bertindak sebagai penyelenggara

pelayanan kesehatan.
D. Ditinjau dari Jenis Pelayanan yang Ditanggung

Menanggung seluruh jenis pelayanan

kesehatan
• Pengobatan (kurative), pemulihan (rehabilitative),
peningkatan (promotive) maupun pencegahan
(preventive).

Menanggung sebagian pelayanan kesehatan

• Perawatan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan yang

biayanya kecil misalnya pelayanan kesehatan di
puskesmas.
E. Ditinjau dari Jumlah Dana yang Ditanggung

Seluruh biaya • Keadaan ini dapat mendorong

kesehatan yang pemanfaatan yang berlebihan
diperlukan oleh peserta terutama bila
ditanggung oleh keadaan peserta kurang
badan penyelenggara

Hanya sebagian biaya • Dapat mengurangi

kesehatan yang pemanfaatan yang berlebihan
ditanggung oleh ditinjau dari pihak peserta
badan penyelenggara.
F. Ditinjau dari Cara Pembayaran Kepada
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
1 2
Berdasarkan Berdasarkan
jumlah kunjungan kapitasi yaitu
peserta yang berdasarkan
memanfaatkan jumlah anggota/
pelayanan penduduk yang
kesehatan dilayani,
(reimbursment). berdasarkan
konsep wilayah.
G. Ditinjau dari Waktu Pembayaran terhadap PPK

Pembayaran Pembayaran di
setelah muka (pre
pelayanan payment) yaitu
kesehatan selesai diberikan
diselenggarakan sebelum
(retrospective pelayanan
payment), diselenggarakan,
 H. Ditinjau dari
Jenis Jaminan

Jaminan
Jaminan yang
dengan uang →
diberikan tidak
yaitu asuransi
berupa uang
yang membayar
(Managed Care)
dengan
mengganti
biaya pelayanan
yang diberikan
UU No 40 tahun 2004 tentang SJSN
 Adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan
sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial.
 SJSN adalah program Negara yang bertujuan memberi
perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat
Indonesia

Dapat memenuhi kebutuhan hidup dasar yang

layak apabila terjadi hal yang dapat
mengakibatkan hilangnya /berkurangnya
pendapatan, menderita sakit, mengalami
kecelakaan, kehilangan pekerjaan, memasuki
usia lanjut, atau pensiun.
 Kegotong-royongan
Hasil Nirlaba
pengelolaan dana

PRINSIP Keterbukaan
Dana Amanat
SJSN

Kepesertaan Kehati-hatian
wajib

Portabilitas Akuntabilitas
 Kegotong- • Kebersamaan antar peserta diwujudkan
dgn kewajiban setiap peserta membayar
royongan sesuai tingkat gaji, upah/penghasilan

• Pengelolaan usaha mengutamakan

penggunaan hasil pengembangan dana
Nirlaba untuk memberikan manfaat sebesar-
besarnya bagi seluruh peserta

• Mempermudah akses informasi yg

Keterbukaan lengkap, benar dan jelas bagi setiap
peserta
 • Pengelolaan dana secara cermat, teliti,
Kehati-hatian aman dan tertib

• Pelaksanaan program dan pengelolaan

Akuntabilitas keuangan secara akurat & dpt
dipertanggungjawabkan

• Memberikan jaminan secara

berkelanjutan meskipun peserta
Portabilitas berpindah pekerjaan/tempat tinggal
dalam wilayah Negara RI
Kepesertaan • Mengharuskan seluruh penduduk untuk
menjadi peserta jaminan sosial yg
wajib dilaksanakan scr bertahap

• Iuran dan hasil pengembangannya

Dana merupakan dana titipan dari peserta
untuk digunakan sebesar-besarnya bagi
Amanat kepentingan peserta jaminan sosial

Hasil • Hasil pengembangan aset jaminan sosial

Pengelolaan dimanfaatkan untuk kepentingan
peserta jaminan sosial
Dana
SJSN Menetapkan 5 Program Jaminan Sosial. Jaminan Sosial
adalah bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh
rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya
yang layak.

Kesehatan
Pensiun
Kecelakaan
Kerja
Kematian
Hari Tua
Asuransi kesehatan mengurangi risiko
masyarakat menanggung biaya kesehatan
dari kantong sendiri (out of pocket)

Diperlukan suatu jaminan dalam bentuk

asuransi kesehatan karena peserta
membayar premi dengan besaran tetap.

Pembiayaan kesehatan ditanggung

bersama secara gotong royong oleh
keseluruhan peserta,

Perlu Asuransi Kesehatan Sosial atau Jaminan

Kesehatan Sosial (JKN)
 Diselenggarakan Tujuannya agar
melalui mekanisme semua
JKN merupakan
bagian dari SJSN Asuransi Kesehatan penduduk Indonesia
Sosial yang bersifat terlindungi dalam
wajib sistem asuransi
PRINSIP JKN PRINSIP SJSN
 Adalah : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya
disingkat BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan sosial.
Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.

Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau
imbalan dalam bentuk lain.

Pemberi Kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau

badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja atau penyelenggara negara
yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan
dalam bentuk lainnya.

Iuran adalah sejumlah uang yang dibayar secara teratur oleh Peserta, pemberi
kerja, dan/atau Pemerintah.

Bantuan Iuran adalah Iuran yang dibayar oleh Pemerintah bagi fakir miskin dan
orang tidak mampu sebagai Peserta program Jaminan Sosial.
 BPJS

BPJS BPJS
Kesehatan Ketenagakerjaan
Menyelenggara Menyelenggarakan
program:
kan a. jaminan kecelakaan
program kerja;
jaminan b. jaminan hari tua;
kesehatan. c. jaminan pensiun; dan
d. jaminan kematian.
 Mulai beroperasi menyelenggarakan pada tanggal
1 Januari 2014
 PT Askes (Persero) dinyatakan bubar maka PT
Askes (Persero) menjadi aset dan liabilitas serta
hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan
Peserta Jaminan Kesehatan meliputi:
a. PBI Jaminan Kesehatan; dan
b. bukan PBI Jaminan Kesehatan.

PBI Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin dan orang

tidak mampu

Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan merupakan Peserta yang tidak

tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:
a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;
b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota
keluarganya;
c. Bukan Pekerja dan anggota keluarganya.
d. Penerima pensiun
Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya terdiri atas:
a. Pegawai Negeri Sipil;
b. Anggota TNI dan
c. Anggota Polri;
d. Pejabat Negara;
e. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri
f. Pegawai swasta; dan
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a s/d f yang
menerima Upah.

Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarga terdiri

atas:
a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri; dan
b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima
Upah.
c. Termasuk warga negara asing 6 bulan bekerja di Indonesia
Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas:
a. Investor;
b. Pemberi Kerja;
c. Penerima pensiun;
d. Veteran
e. Perintis Kemerdekaan
f. Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a s/d e yang mampu
membayar iuran.

Penerima Pensiun terdiri atas:

a. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;
b. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;
c. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;
d. Penerima pensiun selain huruf a, b, dan c
e. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun dengan
hak pensiun.
Sedangkan Anggota Keluarga dari Pekerja meliputi:

a. istri atau suami yang sah dari Peserta; dan

b. anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang
sah dari Peserta, dengan kriteria:
1. tidak atau belum pernah menikah atau
tidak mempunyai penghasilan sendiri;
2. belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau
belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
masih sekolah
 BPJS Ketenagakerjaan merupakan transformasi
PT. JAMSOSTEK (Persero) yang dibentuk pada
tanggal 1 Januari 2014.
 Kecelakaan kerja adalah kecelakaan yang terjadi dalam
hubungan kerja, termasuk kecelakaan yang terjadi dalam
perjalanan dari rumah menuju tempat kerja atau sebaliknya
dan penyakit yang disebabkan oleh lingkungan kerja.

Termasuk PAK
1. Harus terdapat unsur ruda paksa, yaitu cedera pada
tubuh manusia akibat oleh benda tumpul atau benda
keras/tajam yang terjadi secara tiba-tiba yang tidak
diduga sebelumnya diluar kekuasaan manusia dan
tidak disengaja dari luar tubuhnya yang
mengakibatkan rasa sakit/luka
2. Kecelakaan yang terjadi di tempat kerja
3. Kecelakaan yang terjadi dalam waktu terkait
kerja/kedinasan
4. Kecelakaan terjadi berhubungan dengan hubungan
kerja
1. Terdapat perintah dari pemberi kerja dan berkaitan
dengan kepentingan pemberi kerja
2. Melakukan hal-hal yang sangat penting dan
mendesak yang tidak dapat diwakilkan dalam jam
kerja atas ijin pemberi kerja (tugas bukan untuk
kepentingan pribadi atasan)
3. Pada saat dinas, saat lembur, mengikuti pendidikan
4. Aktivitas lain yang berkaitan dengan kepentingan
perusahaan dibuktikan dengan surat tugas dari
perusahaan
 Hak untuk menuntut
manfaat JKK Klaim atas penyakit
sebagaimana dinyatakan akibat kerja dapat
gugur apabila telah diajukan sampai dengan
lewat waktu 2 (dua) tiga tahun sejak
tahun sejak kecelakaan berhenti bekerja atau
kerja terjadi. pensiun.