Sist.

Pelayanan
Kesehatan dengan
Asuransi
Asuransi Kesehatan
Topik Hari Ini
Hubungan Fungsional
Komponen Yankes
dengan Asuransi
Pola Tripartit dan Pola
Bipartit
Asuransi Swasta
Asuransi Sosial
 Hubungan Fungsional Komponen-Komponen Dalam
Sistem Pelayanan Kesehatan dan Asuransi
C
Sistem pelayanan kesehatan dengan asuransi
mencakup empat komponen, yaitu:
Pemberi
Perorangan, keluarga dan masyarakat
Individu, Pelayanan
Perusahaan/ badan penyelenggara
asuransi Masyarakat Pemerintah Kesehatan
Pemerintah
D
Keempat komponen memperlihatkan empat jenis
hubungan, yaitu:
1. Penggalangan dana perorangan ataupun
masyarakat oleh penyelenggara asuransi. A B
2. Pembiayaan kesehatan oleh penyelenggara Perusahaan/
asuransi. Pengelola
3. PPK dan medis oleh Pemberi Pelayanan.
Asuransi
4. Pengaturan sistem yankes dengan asuransi oleh
pemerintah.
 Pola Tripartit
1 2
Fungsi pembiayaan dan penyediaan
pelayanan kesehatan dilakukan
Bentuk ASKES sederhana dimana
terpisah (dua lembaga berbeda).
perusahaan hanyay bertanggungjawab
Perusahaan asuransi sebagai pihak
mengembalikan uang tanggungan yang
ketiga tidak memiliki kewenangan
jumlahnya ditetapkan di muka untuk
langsung kepada dua pihak lain
melindungi peserta dari INDEMNITAS.
(masyarakat dan PPK)
Dalam indemnitas tidak dikenal kajiain
Sistem ini disebut sebagai utilisasi untuk mengontrol biaya.
pembayaran pihak ketiga (third pary
payment system)
 Pola Tripartit
3 4
Instrumen pengendalian utilisasi yang
dikenal adalah deduktibel
dan/koasuransi.
Dengan deduktibel dimaksudkan
sebagian biaya pelayanan kesehatan
yang harus dibayarkan dulu oleh
peserta sebelum perusahaan asuransi
mulai membayar pelayanan
kesehatan.
Tujuan asuransi kesehatan adalah untuk
mengeliminasi beban finansial yang
dihadapi peserta ketika jatuh sakit.
Deduktibel dan koasuransi- peserta tak
membayar sama sekali- PPK melakukan
klaim kepada Perusahaan Asuransi-
pengeluaran dalam pelayanan.
Sistem pembayaran kepada dokter
dimana seluruh pengeluaran dalam
pelayanan ke peserta diganti oleh pihak
asuransi disebut Fee for Service (FFS)
 Pola Bipartit
1 2
Pola tripartit memiliki Integrasi fungsi pembiayaan dan
kecenderungaan penyediaan pelayanan kesehatan,
meningkatkan biaya dikenal sebagai model Managed
Perusahaan asuransi tidak Care.
memiliiki otoritas untuk Bentuk managed care yang
mengontrol PPK- biaya. terkenal di Amerika adalah Health
Maintenance Organization (HMO).
3
Varian HMO- model HMO
'Murni'/ Model Staf.
Dokter dalam HHMO dapat
praktek pada lebihh dari satu
fasilitas rawat jalan untuk
melayani peserta HMO.
 Pola Bipartit
4 5
Keuntungan HMO Staf adalah Pemerintah/ organisasi semi
mudah mengontrol polal praktek pemerintah menjalankan berbagai
dokter dan pengendalian utilisasi kemungkinan fungsi :
pelayanan kesehatan. Pemerintah mengoperasikan
Fungsi pembiayaan dan penyediaan asuransi dan pelayanan
pelayanan kesehatan dilakukan kesehatan bagi para peserta.
oleh satu institusi. Pemerintah mengoperasikan PPK,
tetapi tidak mengelola asuransi.
6
Pemerintah mengelola asuransi,
tetapi tidak menyediakan
pelayanan kesehatan.
Pemerintah tidak asuransi
maupun menyediakan PPK,
tetapi secara operasional
diperundang-undangkan.
 ASURANSI
SWASTA DAN
ASURANSI SOSIAL
Asuransi Swasta
Asuransi kesehatan swasta (sukarela): asuransi dimana
polis asuransi disediakan oleh perusahaan asuransi
seasta dan dapat dibeli oleh konsumen dalam pasar
swasta.
Polis ASKES Swasta dapat dibeli perorangan, keluarga
atau kelompok masyarakat melalui pasar swasta yang
berorientasi laba/ nirlaba.
Premi keanggotaan perorangann ditentukan
berdasarkan probabilitasi sakit peserta yang dapat
diperkirakan secara statistik berdasarkan
penilaian/asesmen.
Asuransi kelompok biasanya dibeli melalui perusahaan
atau koperasi. Premi ditentukan berdasrkan resiko
kelompok; seringkali diwajibkan oleh perusahaan dan
harus berimplikasi ekonomis.
Penentuan premi berdasarkan resiko pada kelompok
atau disebut community rating.
Asuransi Swasta
Apabila asuransi dibeli secara kelompok, maka
premi untuk sebagian atau seluruhnya ditanggung
oleh perusahaan sebagai tunjangan bagi
karyawan.

Asuransi merupakan barang atau komoditas.

Permintaan perorangan akan asuransi kesehatan
ditentukan oleh beberapa faktor :
1. Harga asuransi, premi yang harus dibayarkan
2. Penilaian individu terhadap proobabilitas sakit
3. Besarnya kerugian finansial
4. Tingkat pendapatan
5. Perilaku terhadap resiko
Asuransi Sosial
Asuransi sosial (social insurance): program asuransi
yang diselenggarakan oleh pemerintah atau badan
yang ditunjuk oleh pemerintah.
Bersifat wajib, dengan dana yang diperoleh dari
kontribusi perusahaan tempat pegawai bekerja,
pajak yang dipotong langsung dari penghahsilan
pegawai (payroll tax) ditambah subsidi dari
pendapatan pajak pemerintah serta biaya pengguna
(user fee).
Tujuannuya untuk menyediakan berbagai program
untuk menjamin kesejahteraan sosial dalam
beberapa kategori: program kemisikinan, usia lanjut,
disabilitas, pengangguran.
Asuransi Sosial
Cakupan penerima manfaat asuransi sosial dapat
bersifat universal ataupun terbatas.
Pembatasan yang dimaksud ada padda keharusuan
mendaftar pada dokter NHS misalnya di Inggris, atau
social security jika di Kanada.
Cakupan terbatas berarti tidak semua penduduk
berhak menerima manfaat asuransi sosial; hanya
terbatas untuk segmen masyarakat tertentu.
Contoh: di Amerika pajak dari golongan ekonomi
sejahtera dilakukan secara progresif disebut sebagai
pajak tak langsung digunakan untuk mendanai
MEDICARE (bagi usia lanjut) dan MEDICAID (bagi orang
miskin).
 Tugas 2
Jelaskan tentang INDEMNITAS. Bagaimana strategi
pengendalian biaya dalam indemnitas?

Deduktibel dan koasuransi merupakan metode dalam Iur

Biaya (Cost Sharing), jelaskan prinsip dari metode
deduktibel dan metode koasuransi!
Terima Kasih
Sudah Hadir!