1.

Definisi Asuransi Kesehatan

 Asuransi kesehatan dijelaskan oleh Athern (1960) secara komprehensif
sebagai suatu instrumen sosial yang menggabungkan resiko individu menjadi
resiko kelompok dan menggunakan dana yang dikumpulkan oleh kelompok
tersebut untuk membayar kerugian yang diderita. Essensi asuransi adalah
suatu instrumen sosial yang melakukan kegiatan pengumpulan dana secara
sukarela, mencakup kelompok resiko dan setiap individu atau bahan yang
menjadi anggotanya mengalihkan resikonya kepada seluruh
kelompok[ CITATION Ily06 \l 1033 ].
 Black dan Skipper (1994) menjelaskan dua komponen penting pada asuransi
kesehatan, yaitu transfer risiko dari individu kepada kelompok dan berbagai
kerugian (Sharing of losses) diantara anggota kelompok [ CITATION Ily06 \l
1033 ].
 Asosiasi Asuransi Kesehatan Amerika (Health Association of America/HIAA)
mendefinisikan asuransi kesehatan sebagai sebuah paket dari manajemen
risiko yang mengandung unsur transfer risiko dengan membayar premi atau
iuran untuk berbagi risiko dan pembayaran kerugian atau paket pelayanan oleh
asuradur [ CITATION Ily06 \l 1033 ].
 Indonesia melalui UU Nomor 2 Tahun 1992 tentang asuransi menjelaskan
bahwa asuransi adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana
pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima
premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena
kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau
tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita
tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk
memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya
seseorang yang dipertanggungkan.

2. Prinsip dan Mekanisme Asuransi Kesehatan

 Prinsip Asuransi Kesehatan
 Asuransi kesehatan merupakan sistem pembiayaan kesehatan yang
berjalan berdasarkan konsep risiko. Masyarakat bersama-sama menjadi
anggota asuransi kesehatan dengan dasar bahwa keadaan sakit
 merupakan suatu kondisi yang mungkin terjadi dimasa mendatang
sebagai suatu risiko kehidupan. Sehingga dalam hal ini orang yang
jelas sakit tidak dapat membeli asuransi kesehatan komersial.
 Dalam sistem asuransi kesehatan, risiko sakit secara bersama-sama
ditanggung oleh peserta dengan membayar premi ke suatu perusahaan.
Dengan kata lain, fungsi asuransi adalah (1). Mentransfer risiko dari
satu individu ke suatu kelompok dan (2). Membagi bersama jumlah
kerugian dengan proporsi yang adil oleh seluruh anggota kelompok.
 Usaha asuransi kesehatan harus berdasarkan pada manajemen risiko
yang mempunyai proses sebagai berikut : menentukan tujuan,
identifikasi risiko, evaluasi risiko, mencari penanganan risiko,
melaksanakan usaha pengurangan risiko dan melakukan evaluasi.
Dengan manajemen risiko ini, dapat ditarik kesimpulan bahwa bila
anggota suatu sistem asuransi kesehatan sebagian besar anggotanya
mempunyai risiko besar, maka premi yang harus dibayar oleh para
anggota menjadi besar.
 Mekanisme Asuransi Kesehatan
 Prinsip dasar penyelenggaraan asuransi kesehatan mirip dengan prinsip
gotong royong, tetapi dengan besaran (nominal) dan pertanggungan
yang sudah ditetapkan sebelumnya.
 Dasar mekanisme asuransi kesehatan adalah the law of the large
number. Suatu kejadian yang tidak pasti (uncertain) pada tingkat
individu (perorangan) atau rumah tangga akan menjadi hampir pasti
pada tingkat populasi yang besar.
 Pada awal perkembangannya, bentuk modern asuransi kesehatan
berupa transfer resiko dengan pertanggungan penggantian biaya
(reimbursement).
 Bentuk-bentuk Asuransi Kesehatan
 Asuransi kesehatan tradisional dengan sistem reimbursement yang
menggunakan pola hubungan Bipartit. Pola ini merupakan hubungan
dua arah antara peserta dengan pihak penyelenggara asuransi kesehatan
sebagai penanggung resiko.
  Asuransi kesehatan dengan bentuk managed care dengan sistem
pelayanan kesehatan oleh jaringan PPK (pemberi pelayanan
kesehatan). Asuransi kesehatan managed care menggunakan pola
tripartit, yaitu hubungan tiga pihak antara peerta, perusahaan/
penyelenggara asuransi serta PPK yang telah dikontrak oleh pihak
asuransi untuk memberikan pelayanan kepada peserta.

3. Perbedaan Asuransi Kesehatan Tradisional dan Managed Care

HIAA pada buku Managed Care part A (1997) menjelaskan perbedaan asuransi
tradisional dengan managed care [ CITATION Ily06 \l 1033 ], yaitu :
Asuransi Tradisional Asuansi Managed Care
Bebas memilih dokter atau provider/ Peserta harus berobat melalui health
PPK provider/ PPK yang telah ditentukan
Fee for service dengan reimbursement Pembayaran ke provider berdasarkan
prospective payment system (kapitasi)
dan atau negotiated discount rate yang
telah disetujui
Tidak ada integrasi/kesatuan fungsi Ada kesatuan/integrasi antara fungsi
keungan/pembiayaan dan pelayanan keuangan dan pelayanan kesehatan
kesehatan
Pihak asuransi menanggung semua resiko Adanya risksharing antara health
provider dan insurer
Tidak ada interest dan tidak concerned Aktif memantau kualitas dan kelayakan
untuk melaksanakan pemantauan pelayanan kesehatan
Relatif lebih sulit karena ada unsur out of Relatif lebih mudah memasarkan
pocket money untuk mendapatkan terutama bagi segmen pasar
pelayanan kesehatan perdagangan menengah kebawah karena
tanpa atau sedikit out of pocket money
Relatif lebih cepat persiapannya dan Pelaksanaan dan pengelolaan lebih sulit
lebih mudah pelaksanaannya dan memerlukan waktu persiapan yang
lebih lama untuk memulai program
Managed Care
Pengaturan reasuransi lebih mudah Pengaturan reasuransi Managed Care
karena sebagian besar asuradur telah relatif lebih sulit karena belum semua
melaksanakannya reasuradur familiar dengan produk ini
4. Pelayanan Kesehatan dan Model Utilisasi
 Pelayanan kesehatan
 Pelayanan kesehatan menurut Levey dan Loomba (1973) merupakan
setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau bersama-sama dalam
suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan,
mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan
seseorang, keluarga, kelompok dan masyarakat.
 Ciri utama pelayanan kesehatan :
a. Uncertainty
b. Asymetry of information
c. Externality
 Model-model Utilisasi Pelayanan Kesehatan