SISTEM ASURANSI

KESEHATAN
apt. Mirrah Nur Adillah, M.Kes
OUTPUT

•Asuransi Kesehatan di Indonesia

•Asuransi Kesehatan di Negara Berkembang

•Asuransi Kesehatan di Negara Maju

Definisi Asuransi
Suatu perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana
pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung,
dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan
pergantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan,
atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung
jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan
diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang
tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang
didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang
dipertanggungkan
(UU No.2 th.1992)
Definisi Asuransi

The payment for the excepted costs of a group resulting from medical utilization
based on the excepted expense incurred by the group. The payment can be based on
community or experience rating” (Jacobs P, 1997).

Asuransi juga diartikan sebagai suatu transfer risiko dengan membayar premi/iuran,
dengan  jaminan mendapatkan kompensasi berupa benefit/paket jika terjadi
kerugian tertentu akibat suatu risiko (Webster New Universal Unabridged
Dictionary).
Definisi Asuransi

Suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap kemungkinan-kemungkinan

yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi (Breider dan Breadles, 1972).

KESIMPULAN : Asuransi adalah perjanjian 2 pihak atau lebih untuk memberikan

perlindungan/ penggantian dari pihak penanggung kepada tertanggung/ pihak ketiga
karena kerugian-kerugian ekonomi akibat risiko/peristiwa tidak pasti dengan
membayar sejumlah premi tertentu.
Prinsip Dasar Asuransi Kesehatan
Perangkuman Risiko (Risk Pooling)

Hukum Bilangan Besar (Law of Large Number)

Peristiwa Independen

Ketidakpastian menjadi kepastian

Kata Kunci Asuransi Kesehatan
1) Ada pembayaran, yang disebut premi.
2) Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan
karena penggunaan pelayanan medik.
3) Pelayanan medik tersebut didasarkan pada
bencana yang mungkin terjadi yaitu sakit.
4) Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti
(uncertainty), tidak teratur dan mungkin  jarang
terjadi.
Jenis-Jenis Asuransi

Ditinjau dari HUBUNGAN KETIGA

Ditinjau dari JUMLAH PESERTA
KOMPONEN ASURANSI

Asuransi Kesehatan Individu

Asuransi Tripartied

Asuransi Kesehatan Keluarga

Asuransi Bipartied
Asuransi Kesehatan Kelompok
Jenis-Jenis Asuransi

Ditinjau dari KEIKUTSERTAAN Ditinjau dari KEPEMILIKAN BADAN

 ANGGOTA PENYELENGGARA

Asuransi Kesehatan
Asuransi Kesehatan Wajib
Pemerintah

Asuransi Kesehatan Sukarela Asuransi Kesehatan Swasta

Jenis-Jenis Asuransi

Ditinjau dari PERANAN BADAN Ditinjau dari JENIS PELAYANAN

PENYELENGGARA ASURANSI YANG DITANGGUNG

Menanggung seluruh jenis

Sebagai Pengelola Dana saja
pelayanan kesehatan

Sebagai Penyelenggara Menanggung sebagian

Pelayanan Kesehatan pelayanan kesehatan
Jenis-Jenis Asuransi

Ditinjau dari CARA PEMBAYARAN

Ditinjau dari JUMLAH DANA YANG
KEPADA PENYELENGGARA
DITANGGUNG
PELAYANAN KESEHATAN

Pembayaran berdasarkan
Seluruh biaya kesehatan yang
jumlah kunjungan peserta yang
diperlukan ditanggung oleh
memanfaatkan pelayanan
Badan Penyelenggara
kesehatan (reimbursment)

Hanya sebagian biaya

kesehatan yang ditanggung Pembayaran berdasarkan
oleh Badan Penyelenggara kapitasi
(cost sharing)
Jenis-Jenis Asuransi

Ditinjau dari WAKTU PEMBAYARAN

Ditinjau dari JENIS JAMINAN
terhadap PPK

Pembayaran setelah pelayanan

kesehatan selesai
Jaminan dengan uang
diselenggarakan (Retrospective
Payment)

Pembayaran di muka (Pre Jaminan tidak berupa uang

Payment) (Managed Care)
Pengertian Asuransi Kesehatan Sosial

Asuransi Kesehatan Sosial merupakan suatu

sistem yang mencakup risiko keuangan
seperti kehilangan pendapatan atau
kebutuhan perawatan medis yang
dikelompokkan dalam suatu kelompok yang
seluas mungkin dengan biaya yang
ditanggung bersama-sama. (Stierle F (2002)
dari GTZ Jerman)
CIRI-CIRI UTAMA ASURANSI KESEHATAN
SOSIAL

Kerangka kerja resmi ditetapkan sebagai kebijakan nasional berupa keanggotaan

wajib (compulsory), kontribusi, peraturan dan kontrol masyarakat, dan bukan
orientasi pada keuntungan.

Prinsip solidaritas
MANFAAT ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

•Pembiayaan tidak ditentukan secara politik, dan alokasi dana diciptakan

transparan

•Memberikan otonomi keuangan dan kesempatan berkompetisi serta

membagi peran antara peserta dan Badan Penyelenggara.
PRASYARAT ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

Pelayanan berkualitas, penerimaan konsep asuransi oleh semua pihak

Lebih mudah diperkenalkan dalam sektor pekerjaan formal

Kapasitas pemerintah sebagai pengatur, pengamat dan pemberi dana, terutama bagi
masyarakat miskin

Desentralisasi dan pengawasan demokratis.

ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA
ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI
INDONESIA

1. Asuransi kesehatan sosial sangat dibutuhkan di Indonesia

mengingat kesehatan adalah hak sedangkan situasi saat ini
tidak semua masyarakat dapat akses terhadap pelayanan
kesehatan yang penyebabnya antara lain ketiadaan biaya.
2. Pengembangan asuransi kesehatan sosial perlu ditunjang
dengan peningkatan sumber daya dari keempat komponen
asuransi yaitu :
a. Peserta; peningkatan premi;
b. b. Badan penyelenggara; peningkatan manajemen
c. c. PPK; peningkatan kualitas dan manajemen;
d. d. Badan pembina; peningkatan pengawasan.
3. Proses pembuatan undang-undang yang berkaitan
dengan asuransi di luar Askes dan Jamsostek serta JPKM
sebagai cikal bakal pelaksanaan asuransi kesehatan
sosial agaknya akan mendukung pelaksanaan asuransi
kesehatan nasional pada masa yang akan datang.
4. Adanya kelas perawatan di rumah sakit dan pemberian
jaminan sesuai golongan khususnya bagi pegawai negeri
sipil menjadi suatu kendala sekaligus tantangan yang
perlu dicarikan solusinya dalam rangka keadilan bagi
semua orang serta terciptanya solidaritas.
PENYELENGGARAAN ASURANSI
KESEHATAN

1. Mengganti sistem reimbursment menjadi  prepayment yaitu

perhitungan biaya dilakukan sebelum pelayanan diberikan,
dengan cara :
a) Sistem kapitasi

b) Sistem Paket

c) Sistem Anggaran

2. Menerapkan beberapa ketentuan pembatas

a) Hanya menanggung pelayanan kesehatan biaya tinggi
(large loss principle)
b) Hanya menanggung sebagian biaya dan sebagian lagi

ditanggung peserta (Cost Sharing)

PENYELENGGARAAN ASURANSI
KESEHATAN

3. Memadukan badan asuransi dengan

penyelenggara pelayanan kesehatan (PPK), yang
memerlukan dukungan:
a) Peran pemerintah
b) Manajemen Badan Penyelenggara Asuransi
(BAPEL)
PENERAPAN ASURANSI KESEHATAN DI
BEBERAPA NEGARA
ASURANSI KESEHATAN NASIONAL
(AKN) NATIONAL HEALTH SERVICE
(NHS)
NHS = suatu sistem kesehatan yang
didanai dan dikelola oleh pemerintah
secara nasional (tidak terdesentralisasi),
atau disebut AKN yang sebagian
dibiayai dari kontribusi wajib oleh
tenaga kerja (termasuk di sektor
informal) dan pemberi kerja.
PERSAMAAN NHS Dengan AKN :
mempunyai tujuan yang sama yaitu
menjamin bahwa seluruh penduduk
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai dengan kebutuhan medis tanpa
mempertimbangkan kemampuan
ekonominya.
ASURANSI KESEHATAN NASIONAL
(AKN) NATIONAL HEALTH SERVICE
(NHS)
Perbedaan AKN dan NHS adalah pada Mekanisme pendanaan :
Pendanaan bertumpu pada kontribusi khusus yang bersifat wajib (yang ekivalen dengan pajak) dan dikelola secara terpisah dari
anggaran belanja negara, baik dikelola langsung oleh pemerintah maupun oleh suatu badan kuasi pemerintah yang otonom
Penyaluran dananya melalui anggaran belanja negara yang sebagian besar bersumber pajak umum (tax-
funded)

AKN NHS
ASURANSI KESEHATAN DI NEGARA
BERKEMBANG
PENERAPAN ASURANSI KESEHATAN DI
THAILAND

•Penyelenggaraan AKN di Thailand diusulkan sejak tahun 1996

•Usulan penyelenggaraan AKN di Muangtai menggabungkan konsep satu Badan Nasional sebagai pengelola dengan desentralisasi pembayaran kepada fasilitas kesehatan (area  purchasing board)

•Asuransi kesehatan di Thailand terdiri atas sistem jaminan kesehatan pegawai negeri yang paket jaminannya amat liberal dan menjamin tidak saja anggota keluarga pegawai, tetapi juga mencakup
orang tua dan mertua pegawai
PENERAPAN ASURANSI KESEHATAN DI
THAILAND

•Seluruh pegawai swasta mendapat jaminan kesehatan komprehensif melalui Badan Jaminan Sosial yang dikelola oleh
Depnakernya Thailand.

•Pekerja informal memperoleh jaminan melalui National Security Office, dengan sistem 30 Baht (+/- Rp 6.000) sekali
berobat, seluruh penduduk diluar pegawai swasta dan pegawai negeri berhak mendapat pelayanan kesehatan komprehensif
atau dirawat termasuk perawatan intensif dan pembedahan.
PENERAPAN ASURANSI KESEHATAN DI
FILIPINA

•Pada tahun 1995, Filipina berhasil mengeluarkan UU AKN yang menggabungkan penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri dan pegawai swasta yang sebelumnya dikelola terpisah
menjadi satu badan AKN.

•Saat ini cakupan program AKN baru mencapai sekitar 60% penduduk, namun seluruh pekerja di sektor formal telah menjadi peserta, termasuk tenaga kerja yang bekerja diluar Filipina

•Meskipun paket jaminannya belum komprehensif, Filipina sudah mampu meniadakan ancaman pemiskinan akibat sakit bagi sebagian besar penduduknya.
ASURANSI KESEHATAN DI NEGARA MAJU
PENERAPAN ASURANSI KESEHATAN DI
JEPANG

•1922: Jepang mulai mengembangkan asuransi sosial kesehatan dengan mewajibkan pekerja di sektor formal untuk
mengikuti program asuransi kesehatan sosial.

•Di Jepang istilah AKN (Kokuho, Kokumin Kenko Hoken) digunakan untuk penyelenggaraan asuransi kesehatan
bagi pekerja mandiri (self-employed), pensiunan swasta maupun pegawai negeri, dan anggota keluarganya.
Penyelenggara AKN diserahkan kepada pemerintah daerah.
PENERAPAN ASURANSI KESEHATAN DI
JEPANG

•Untuk memperluas jaminan kesehatan kepada seluruh penduduk (universal coverage), Jepang
kemudian memperluas cakupan asuransi kesehatan dengan mengeluarkan UU AKN.

•Dalam sistem asuransi kesehatan di Jepang, peserta dan anggota keluarganya harus membayar
urun biaya (cost sharing) yang besarnya bervariasi antara 20-30% dari biaya kesehatan di fasilitas
kesehatan.
PENERAPAN ASURANSI KESEHATAN DI
TAIWAN

•Negara Asia yang pertama kali secara eksplisit menggunakan istilah AKN dengan
melakukan pooling nasional adalah Taiwan.

•1995: lahir UU AKN dengan sistem yang dikelola oleh Biro NHI, suatu Biro di
dalam Depkes Taiwan, sebagai satu-satunya pengelola.
PENERAPAN ASURANSI KESEHATAN DI
TAIWAN

•Sistem AKN di Taiwan ini dimulai dengan menggabungkan penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri,
pegawai swasta, petani dan pekerja di sektor informal, yang sebelumnya dikelola secara terpisah oleh badan penyelenggara
masing-masing, seperti sistem di Indonesia dengan Askes dan Jamsostek.

•Paket jaminan komprehensif yang sama meningkatkan kepuasan peserta dengan tingkat kepuasan lebih dari 70% , oleh
karena itu asuransi kesehatan komersial tidak banyak berkembang di Taiwan.
PENERAPAN KESEHATAN DI NEGARA KOREA
SELATAN

•Desember 1963: Korea Selatan memulai asuransi sosial dengan mewajibkan perusahaan yang mempekerjakan 500 karyawan atau lebih menyediakan asuransi kesehatan bagi karyawannya.

•1981: Uji-coba cakupan askes untuk pekerja mandiri

•1989: seluruh penduduk telah memiliki asuransi. Tetapi penyelenggaraanya masih dikelola oleh lebih dari 300 badan asuransi kesehatan yang bersifat nirlaba yang dikelola oleh kelompok pekerja atau pemerintah daerah.

•Sejak tahun 2000, AKN di Korea Selatan dikelola oleh satu badan nasional dengan iuran maksimum 8% dari upah, ditanggung bersama antara pekerja, pemberi kerja dan subsidi pemerintah.
TUGAS KELOMPOK
 Buat kelompok, masing-masing terdiri dari 5 atau 6
orang
 Buat PPT tentang sistem asuransi kesehatan di
beberapa negara (negara berkembang atau negara
maju)
 Presentasikan pada pertemuan berikutnya!
TERIMA KASIH