Konsep Dasar

Asuransi Kesehatan
& Managed Care
Kemampuan Akhir yang Diharapkan

O Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Asuransi

O Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Asuransi Kesehatan
O Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Managed Care
Kita mulai dengan Asuransi
Konsep Dasar Asuransi
O Asuransi timbul karena setiap orang tidak dapat dengan tepat meramalkan
berbagai kejadian yang merugikan dirinya (risiko)
O Risiko dalam hidup seseorang sejak lahir hingga mati dijamin dengan kontrak
asuransi.
O Dalam kontrak asuransi, salah satu pihak setuju untuk menanggung kerugian
yang akan dialami pihak lain
O Jenis asuransi yang ditawarkan industri asuransi (Carroll, 2009):
O Penjamin pihak pertama
O Penjamin pihak ketiga atau hutang
O Penjamin kesehatan dan kesejahteraan
O Penjamin keuangan
Elemen Utama Asuransi (Carroll, 2009)
1. Risk (Risiko)
O Kemungkinan terjadinya kerugian
O Risiko merupakan faktor yang menimbulkan adanya
asuransi
2. Transfer
O Individu/organisasi dapat mengambil risiko atau
memindahkan risiko ke individu/organisasi lain.
O Dalam bisnis asuransi, risiko dipindahkan dari
individu/organisasi ke perusahaan asuransi
3. Sharing
O Dengan menerima risiko dan membagi risiko dari
individu/organisasi, secara statistik perusahaan asuransi
dapat menghitung probabilitas individu/kelompok
mengalami kejadian yang merugikan atau tidak
mengalami kejadian merugikan
O Bentuk pembagian risiko dapat berupa premi, dan
cakupan jaminan.
Definisi Asuransi
O Asuransi adalah kontrak/perjanjian mengikat yang melindungi
pemilik asuransi (nasabah) dari kerugian (Green & Rowell, 2011)
O Asuransi adalah proteksi terhadap kejadian yang tidak diharapkan,
dalam bentuk kompensasi finansial atau penggantian kerugian,yang
tertulis dalam kontrak (Macinko & Hetico, 2006)
O Dalam asuransi, untuk mengganti sejumlah uang yang dibayarkan
oleh nasabah (disebut premi), perusahaan asuransi harus
memastikan bahwa risiko kerugian yang akan dialami nasabah
masih dalam batas yang dapat ditanggung (Zevnik, 2004)
Salah satu jenis Asuransi:
ASURANSI KESEHATAN
Definisi Asuransi Kesehatan
O Disebut Health Insurance atau Healthcare Insurance
O Asuransi Kesehatan adalah perjanjian yang dibuat antara
pemegang polis (nasabah) dengan pembayar pihak ketiga atau
pemerintah, untuk menanggung seluruh atau sebagian biaya
pengobatan atau pencegahan pemegang polis yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan profesional (Green & Rowell, 2011, hal. 20)
O Asuransi Kesehatan adalah penjaminan dalam bentuk pembayaran
untuk menggantikan biaya sakit dan kecelakaan (Macinko &
Hetico, 2006, hal. 138)
O Jenis Asuransi Kesehatan: 1) Asuransi kesehatan sosial;
dan 2) Asuransi kesehatan komersial/privat
O Kepesertaan pada askes sosial bersifat wajib, sedangkan
pada askes komersial bersifat sukarela.
Asuransi Kesehatan bagian dari Pembiayaan Kesehatan
Pembiayaan
seluruhnya oleh
pasien
Pembayaran
langsung (Out-of-
Pocket)
Ditanggung
bersama pasien
dan yankes
Dibiayai perorangan
(privately financed)
Skema
individu/kelompok
Asuransi Kesehatan
Swasta

Managed care
Pembiayaan
Pelayanan
Kesehatan
Dana tunggal

Asuransi Kesehatan
Sosial

Dana majemuk

Dibiayai publik
(Publicly financed)

Pajak umum

Pajak

Pajak hipotik
Sumber: Wonderling, Gruen, & Black, 2005, hal. 161
 Asuransi Kesehatan di Indonesia

O Perkembangannya lambat dibanding negara Asia lain

O Penyebab keterlambatan perkembangan:
O Permintaan yang rendah (penduduk Indonesia risk taker terhadap
sakit dan mati)
O Pendapatan penduduk yang rendah
O Jumlah perusahaan asuransi terbatas
O Buruknya kualitas pelayanan kesehatan
O Tidak ada jaminan hukum
O Penentangan dari beberapa kelompok masyarakat
Sumber: Hasbullah Thabrany
 Sejarah Asuransi Kesehatan di Indonesia
O Sejarah Asuransi Kesehatan Sosial:
O 1947: kewajiban perusahaan mengasuransikan karyawan terhadap kecelakaan dan
penyakit akibat kerja
O 1960: Undang-undang Pokok Kesehatan  “Dana Sakit”
O 1967: Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) dibentuk  6% dari upah
(5%+1%)
O 1968: Asuransi kesehatan bagi pegawai negeri  BPDPK (Badan Penyelenggara Dana
Pemeliharaan Kesehatan) di bawah Depkeu
O 1984: BPDPK di bawah Depkeu diganti  Perum Husada Bakti
O 1992: Perum Husda Bakti diganti  PT Asuransi Kesehatan Indonesia
O 2011: lahir UU tentang BPJS (Badan Pengelola Jaminan Sosial)
O 2014: BPJS Kesehatan beroperasional
O Sejarah Asuransi Kesehatan Komersial:
O 1970: perusahaan asuransi multinasional mulai menawarkan asuransi kesehatan
komersial di Indonesia. Perkembangannya tidak berarti karena tidak ada landasan
hukumnya. Dijual sebagai “produk sampingan” dari asuransi kerugian
O 1992: lahir UU No.2 tahun 1992 ttg Asuransi yang membolehkan perusahaan asuransi
jiwa menjual asuransi kesehatan
O 1993: lahir PP No.14 tahun 1993 tentang Jamsostek yang membolehkan perusahaan
swasta membeli asuransi kesehatan selain Jamsostek

Sumber: Hasbullah Thabrany

Asuransi Kesehatan
Swasta tahun 2016
(Susenas BPS 2016)

O Jumlah peserta asuransi kesehatan swasta di

Indonesia mencapai 2.543.458 jiwa (0,9-1%
dari jumlah penduduk)
O Provinsi terbanyak: DKI (4,9%), Kep. Riau
(3,1%), dan Bali (2,9%)
O Kab/Kota terbanyak:
O Denpasar (5,92%),
O Jakarta Selatan (5,71%)
O Jakarta Utara (5,61%)
O Bekasi (5,59%)
O Badung (5,37%)

Sumber: Lokadata Beritagar.id

Mekanisme Asuransi Kesehatan Komersial
O Premi asuransi dibayar di muka oleh nasabah kepada perusahaan asuransi
sehingga biaya dapat dibayarkan saat nasabah mengalami penyakit
O Paket asuransi dapat ditawarkan dalam bentuk a) skema individu/kelompok,
atau b) Managed care
O Jenis penjaminan dalam asuransi kesehatan komersial tergantung pada sistem
kesehatan yang ada di negara masing-masing, yaitu:
1. Penjaminan Principal  meng-cover orang2 yang tidak dijamin asuransi sosial. Dengan
adanya BPJS, jenis ini tidak ada di Indonesia, tetapi di negara2 yang tidak menerapka Askes
sosial (seperti Amerika Serikat)
2. Penjaminan Substitusi  meng-cover paket asuransi yang dapat menggantikan jenis jaminan
asuransi sosial. Di Jerman berlaku hanya pada karyawan dengan penghasilan tinggi.
3. Penjaminan Komplementer  meng-cover paket asuransi yang dibuat bersama dengan
asuransi sosial, disebut Cooperation of Benefit (CoB)
4. Penjaminan Suplementer  meng-cover paket asuransi yang tidak dijamin oleh askes sosial
5. Penjaminan Duplikasi  meng-cover paket asuransi yang sudah dijamin dalam askes sosial

Sumber: Wonderling, Gruen & Black. 2005

Asuransi Kesehatan modern &
komprehensif:
MANAGED CARE
Definisi Managed Care (1)
O Managed Care adalah
O Sistem yang terintegrasi antara asuransi kesehatan, Asuransi
pembiayaan, dan pelayanan kesehatan, termasuk di kesehatan
dalamnya pembagian risiko dalam pemberian
pelayanan kesehatan serta penentuan jaringan
pelayanan;
O Sistem pembayaran dan pelayanan kesehatan yang
dikendalikan dan dikoordinasikan dengan perencanaan
Managed
kesehatan (health plan) yang memungkinkan peserta Care
dapat menentukan biaya kesehatan dan kualitas
pelayanan atau keduanya;
Pelayanan
O Pendekatan dalam pemberian pelayanan kesehatan,
Pembiayaan
yang dirancang untuk mengintegrasikan pengelolaan kesehatan
dan koordinasi pelayanan kesehatan dengan
pembiayaan, untuk mempengaruhi pemanfaatan,
biaya, kualitas, dan hasil.

Sumber: Macinko & Hetico, 2006, hal. 174

Definisi Managed Care (2)
O Managed Care adalah penerapan prinsip-
prinsip manajemen dalam
mengintegrasikan pembiayaan dan
pelayanan kesehatan, sebagaimana yang
ditetapkan dalam perjanjian/kontrak dengan
pemberi pelayanan terpilih (Amelung, 2013,
hal. 7)
O Managed Care dirancang untuk
mengendalikan pemanfaatan pelayanan
kesehatan (Todd, 2009, hal.11)
 Tugas:
Apakah BPJS Kesehatan termasuk kategori
Managed Care?
 Kepustakaan
1. Morissey, Michael A. 2008. Health Insurance. Washington: AUPHA Press [e-book]
2. Green, Michele A., dan JoAnn C. Rowell. 2011. Understanding Health Insurance: A Guide to Billing and Reimbursement, 10th edition.
New York: Delmar Cengeage Learning [e-book]
3. Marcinko, David Edward dan Hope Rachel Hetico. 2006. Dictionary of Health Insurance and Managed Care. New York: Springer
Publishing [e-book]
4. Amelung, Volker Eric. 2013. Healthcare Management: Managed Care Organisations and Instruments. Heidelberg: Springer-Verlag
Berlin [e-book]
5. Rickel, Annette U. dan Thomas N. Wise. 2000. Understanding Managed Care: An Introduction for Health Care Professional.
Switzerland: Karger AG [e-book]
6. Samuel, David I. 2012. Managed Healthcare in the New Millenium: Innovative Financial Modeling for the 21st Century. CRC Press [e-
book]
7. Todd, Maria K. 2009. The Managed Care Contracting Handbook: Planning and Negotiating the Managed Care Relationship, 2nd
edition. New York: Productivity Press. [e-book]
8. Veeder, Nancy W (editors). 2001. Managed Care Service: Policy, Program, and Research. New Yord: Oxford University Press [e-book]
9. Zevnik, Richard Wm. 2004. The Complete Book of Insurance: Understand the Coverage You Really Need. Illinois: Sphinx Publishing
[e-book]
10. Carroll, Roberta (editor). 2009. Risk Management Handbook for Health Care Organizations, student edition. Jossey-Bass [e-book]
11. Wonderling, David, Reinhold Gruen, dan Nick Black. 2005. Introduction to Health Economics. Open University Press [e-book]
TERIMA KASIH