PEMBIAYAAN & ASURANSI KESEHATAN

OLEH
Drs. H. NURYANUWAR,Apt.MM.M.Kes.MMR

Dari pengertian di atas tampak ada

dua sudut pandang ditinjau dari :

JENIS BIAYA KESEHATAN

Dilihat dari pembagian pelayanan
kesehatan, biaya kesehatan dibedakan
atas :
1. Biaya pelayanan kedokteran
Yaitu
biaya untuk menyelenggarakan dan
atau memanfaatkan pelayanan
kedokteran, tujuan utamanya lebih
ke arah pengobatan dan pemulihan
dengan sumber dana dari sektor
pemerintah maupun swasta.

JENIS BIAYA KESEHATAN

2. Biaya pelayanan kesehatan
masyarakat
Yaitu biaya untuk
menyelenggarakan dan/atau
memanfaatkan pelayanan
kesehatan masyarakat, tujuan
utamanya lebih ke arah
peningkatan kesehatan dan
pencegahan dengan sumber dana
terutama dari sektor pemerintah.

Sumber Pembiayaan Sektor Kesehatan

1.

Pemerintah

2.

Masyarakat

a. APBN dalam bentuk ( DAU, DAK dan Dana konsentrasi, DLL

)
b. APBD yang berasal dari Pendapatan Asli Daerah (PAD)

- Dalam bentuk Asuransi Kesehatan.

- Biaya langsung
- Dlm bentuk inv. Pemb.kesehatan oleh Swasta.

Bantuan luar negeri

- Hibah ( Grant )
- Pinjaman ( loan )

Syarat Pokok Pembiayaan Kesehatan

Masalah Pokok

UPAYA PENYELESAIAN MASALAH

Pembiayaan kesehatan masa depan

Cara-Cara Pembiayaan

MODEL PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Model Asuransi Kesehatan Sosial (Social
Health Insurance).
Model ini dirintis sejak Jerman dibawah
Bismarck pada tahun 1882.
Model inilah yang berkembang di beberapa
Negara Eropa, Jepang (sejak 1922) dan
kemudian ke Negara-negara Asia lainnya yakni
Philipina, Korea, Taiwan dll.
Kelebihan sistem ini memungkinkan cakupan
100% penduduk dan relatif rendahnya
peningkatan biaya pelayanan kesehatan.

2. Model Asuransi Kesehatan Komersial

(Commercial/Private Health Insurance).
Model ini berkembang di AS.
Namun sistem ini gagal mencapai cakupan 100%
penduduk.
Sekitar 38% penduduk tidak tercakup dalam sistem.
Selain itu terjadi peningkatan biaya yang amat besar
karena terbukanya peluang moral hazard.
Sejak tahun 1993; oleh Bank Dunia direkomendasikan
pengembangan model Regulated Health Insurance
dimana kepesertaan berdasarkan kelompok dengan
syarat jumlah minimal tertentu sehingga mengurangi
peluang moral hazard

3. Model NHS (National Health Services)

Yang dirintis pemerintah Inggris sejak usai
perang dunia kedua.
Model ini juga membuka peluang cakupan
100% penduduk.
Namun pembiayaan kesehatan yang dijamin
melalui anggaran pemerintah akan menjadi
beban yang berat.

Alasan Asuransi merupakan salah satu

cara yang terbaik mengatasi mahalnya
biaya kesehatan:

ASURANSI KESEHATAN
Definisi
Asuransi kesehatan adalah suatu
mekanisme pengalihan risiko ( sakit ) dari
risiko perorangan menjadi risiko kelompok.
Unsur-Unsur Asuransi kesehatan
Ada perjanjian
Ada pembelian perlindungan
Ada pembayaran premi oleh masyarakat.

1.

Asuransi Kesehatan Sosial (Sosial Health

Insurance ).

Prinsip kerjanya:
Keikut sertaannya bersifat wajib.

Menyertakan tenaga kerja dan keluarganya.

Iuran/premi berdasarkan persentase

gaji/pendapatan.

Premi untuk tenaga kerja ditanggung bersama

oleh pemberi kerja dan tenaga kerja.

Premi tidak ditentukan oleh risiko

perorangan tetapi didasarkan pada risiko
kelompok ( collective risk sharing )

Tidak diperlukan pemeriksaan kesehatan

awal.

Jaminan pemeliharaan kesehatan yang

diperoleh bersifat menyeluruh ( Universal
coverage ).

Peran pemerintah sangat besar untuk

mendorong berkembangnya asuransi.

Prinsip kerjanya :
Kepesertaanya bersifat perorangan dan
sukarela.
Iuran/premi berdasarkan angka absolut,
ditetapkan berdasarkan jenis tanggungan
yang dipilih.
Premi didasarkan atas risiko perorangan dan
ditentukan oleh faktor usia, jenis kelamin
dan jenis pekerjaan.

Dilakukan pemeriksaan kesehatan awal.

Santunan diberikan sesuai dengan kontrak.
Peranan pemerintah relatif kecil.

Prinsip Dasar :
Keikut sertaannya bersifat sukarela
tetapi berkelompok.
Iuran/preminya dibayar berdasarkan
atas angka absulut.

Prinsip Dasar :
Keikut sertaannya bersifat sukarela tetapi
berkelompok.
Iuran/preminya dibayar berdasarkan atas angka
absulut.
Perhitungan premi bersifat communaty rating yang
berlaku untuk kelompok masyarakat.
Santunan ( jaminan pemeliharaan kesehatan )
diberikan sesuai dengan kontrak.
Tidak diperlukan pemeriksaan awal.
Peranan pemerintah sangat besar dengan
membuat peranturan perundang-undangan.

Sistem pengelolaan asuransi yang

direkomendasikan oleh Pemerintah Indonesia

Managed Care (MC) .

Yaitu merupakan alternatif terbaik untuk
menyeimbangkan :
Aspek pelayanan dan Aspek pembiayaan dengan
Aspek Kualitas Pelayanan Kesehatan

a. Triparted Model ( Tiga pihak )

Dimana ketiga pihak harus saling
bekerjasama sehingga Yankes kepada
peserta dapat terlaksana secara
efektif dan efisien.

Tiga pihak :
Pihak perusahaan asuransi sebagai
pengelola dana (Insurance Company).
Pihak pemberi pelayanan kesehatan
( Health provider).
Pihak peserta ( Consumer )

Suatu sistem pembiayaan kesehatan dilakukan

dimuka berdasarkan kapita atau jiwa yang diikut
sertakan.

Jika seseorang memperoleh pelayanan kesehatan

melebihi nilai uang yang dibayarkan kepada
pihak asuransi, kelebihan tersebut akan menjadi
risiko pemberi pelayanan kesehatan ( Health
Provide ) dan sebaliknya.

Fee for service :

Pembiayaan kesehatan diberikan berdasarkan
penggunaan fasilitas/jasa.

Bentuk pelayanan asuransi ini meliputi

semua jenis pelayanan kesehatan mulai
dari yang bersifat preventif, promotif,
kuratif sampai yang bersifat rehabilitasi.

Di dalam pelaksanaannya ada jaminan

pelayanan RJTP, pelayanan RJTL dan
Pelayanan rawat inap serta pelayanan
obat.

Peserta asuransi dikelompokkan dalam

satu wilayah tertentu.
Pelayanan kesehatan dasar diberikan
oleh dokter umum/keluarga.
Sistem pembayaran prepaid capitation
( Prospective payment ).
Melaksanakan program penyuluhan dan
pencegahan kepada masyarakat
sehingga masyarakat tetap sehat. Untuk
penghematan biaya kontrak.

Adalah sistem pembiayaan yang

dilakukan di fasilitas pelayanan
rujukan.

Menggabungkan beberapa jenis

pelayanan atau tindakan medis
tertentu dengan tarif paket yang
sudah ditetapkan sebelumnya.

Untuk menghindari pemanfaatan

pelayanan yang berlebihan ( Over
Utilization )

Diterapkan dengan surat

pernyataan rujukan dari institusi
pemberi pelayanan kesehatan
dasar ( Mis: Puskesmas ) ke
pemberi pelayanan kesehatan
rujukan.

Merupakan aplikasi pengembangan

pelayanan kesehatan dan sistem
pembiayaannya.

Peluang :
UU No. 2/1992 tentang Asuransi Kesehatan.
UU No. 23/1992 tentang Kesehatan.
UU No. 3/1992 tentang Jamsostek.
Strategi yang harus dilakukan :
1. Analisis pasar potensial di dalam negeri.
2. Penentuan segmen pasar yang akan menjadi
sasaran.
3. Membuat produk yang semakin menarik bagi
segmen pasar tertentu.
4. Pemantapan manajemen pengelolaan dan
peningkatan kualitas layanan.

1. Kesadaran masyarakat untuk berasuransi

kesehatan masih rendah.
2. Tingginya inflasi harga pelayanan
kesehatan mencapai 300-500%
3. Penggunaan teknologi kedokteran yang
baru yang hampir semua komponennya
masih diimpor sehingga menyebabkan
biaya pelayanan menjadi sangat mahal.

1.

Asymmetry Information.
Informasi yang dimiliki oleh pengguna jasa
asuransi sangat terbatas sehingga pengetahuannya
tidak seimbang. Mereka hanya mengerti Yang
penting saya sembuh.

2.

Externality.
Anggapan dan harapan jika sakit akan menjadi
tanggungan keluarga yang tidak relevan lagi.

3.

Ignorance.
Peserta asuransi kurang peduli dengan
kesehatannya karena mereka kurang memahami.

4.

Cost.

Akibat dari ketiga faktor tsb, akhirnya

berujung pada peningkatan biaya pengobatan yang
kadang-kadang diluar aturan asuransi.

Fixed Cost

Adalah biaya
yang tidak dipengaruhi oleh
suatu komoditi.

Variable Cost

Adalah biaya
bervariasi yang biasanya
dipengaruhi oleh sesuatu output /
komoditi atau tergantung pada
jumlah output.

 Total Cost

Adalah
penjumlahan biaya yang terjadi
dari Fixed Cost + Variable Cost.

Unit Cost

Adalah hasil
bagi antara Total Cost dengan
Jumlah Output yang dihasilkan.

 Marginal Cost

Adalah
besarnya biaya yang dikeluarkan
untuk dapat meningkatkan suatu
unit output.

Direct Cost

Adalah
biaya yang dikeluarkan / terkait
langsung dengan komoditi / output
yang dihasilkan.

 Indirect Cost

Adalah biaya
yang dikeluarkan / terkait secara tak
langsung untuk menunjang supaya
komuditi / output dapat berjalan
dengan lancar.

Investment Cost

Adalah biaya
yang manfaatnya dapat dipergunakan
selama lebih dari satu tahun. ( =
fixed Cost)

 Operational Cost
Adalah biaya
pelaksanaan kegiatan selama
masa waktu tertentu.
Biaya Pemeliharaan
Adalah biaya yang
fungsinya untuk mempertahankan
atau memperpanjang kapasitas
barang investasi, dimana
klasifikasinya mengikuti biaya
investasi.

 Opportunity Cost
Biaya / keuntungan yang hilang
oleh karena investasi tidak
dilakukan pada alternatif lain.
Biaya yang timbul karena
memilih suatu alternatif
( Dibandingkan dengan tidak
memilih atau alternatif mungkin
yang lain).