Kuesioner Kepuasan Pasien

Tanggal:
Petunjuk Pengisian: silangi a,b atau c menurut pendapat anda

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur : ........... tahun.
2. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki
3. Alamat : ....................................................................
4. Pekerjaan :
1. Petani

4. PNS

7. Ibu Rumah Tangga

2. Buruh tani

5. TNI/POLRI

8. Swasta

3. Pedagang

6. Peternak

9. Lain-lain: .............

1. Tidak sekolah

3. SLTP

5. Sarjana / D3

2. Tamat SD

4. SLTA

5. Pendidikan terakhir

II. PELAYANAN
1. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di loket?
a. Sangat bagus dan sangat cepat
b. Bagus dan cepat
c. Sangat kurang dan sangat lambat

2. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di balai pengobatan/Poli

Umum?
a.a.A.1. Sangat bagus dan sangat cepat
a.a.A.2. Bagus dan cepat
a.a.A.3. Kurang dan lambat
a.a.A.4. Sangat kurang dan sangat lambat
a.a.A.8. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan obat?
a.a.A.1. Sangat bagus dan sangat cepat
a.a.A.2. Bagus dan cepat
a.a.A.3. Kurang dan lambat
a.a.A.4. Sangat kurang dan sangat lambat
1

16. Apakah menurut anda jadwal Balai Pengobatan / Poli

umum sudah sesuai keinginan?
a.a.A.1. Sangat sesuai
a.a.A.2. Sesuai
a.a.A.3. Tidak sesuai
a.a.A.4. Sangat tidak sesuai
a.a.A.17. Bagaimana waktu

tunngu untuk mendapatkan

pelayanan di balai pengobatan / Poli umum?

a.a.A.1. sangat cepat
a.a.A.2. cepat
a.a.A.3. lama
a.a.A.4. sangat lama
a.a.A.18. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan
lingkungan balai pengobatan/Poli Umum?
a.a.A.1. Sangat nyaman
a.a.A.2. Nyaman
a.a.A.3. Tidak nyaman
a.a.A.4. Sangat tidak nyaman
a.a.A.19. Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan
kenyamanan ruang tunggu balai pengobatan/Poli Umum?
a.a.A.1. Sangat nyaman
a.a.A.2. Nyaman
a.a.A.3. Tidak nyaman
a.a.A.4. Sangat tidak nyaman
a.a.A.20. Bagaimana kebersihan di ruang tunggu?
a.a.A.1. Sangat bersih
a.a.A.2. Bersih
a.a.A.3. Kotor
a.a.A.4. Sangat kotor
a.a.A.21. Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan Balai
Pengobatan?
a.a.A.1. Sangat bersih
a.a.A.2. Bersih
a.a.A.3. Kotor

a.a.A.4. Sangat kotor

a.a.A.22. Bagaimana kebersihan tempat pengambilan obat?
1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

A.23. Bagaimana kebersihan kamar mandi di ruang tunggu?

a.a.A.1. Sangat bersih
a.a.A.2. Bersih
a.a.A.3. Kotor
a.a.A.4. Sangat kotor
a.a.A.24. Bagaimana kebersihan taman di sekitar puskesmas?
a.a.A.1. Sangat bersih
a.a.A.2. Bersih
a.a.A.3. Kotor
a.a.A.4. Sangat kotor
a.a.A.25. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan tempat
pelayanan dengan keberadaan satpam?
a.a.A.1. Sangat aman
a.a.A.2. Aman
a.a.A.3. Tidak aman
a.a.A.4. Sangat tidak aman
a.a.A.26. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan
penitipan sepeda dan sepeda motor?
a.a.A.1. Sangat aman
a.a.A.2. Bagus
a.a.A.3. Tidak aman
a.a.A.4. Sangat tidak aman
Saran/kritik: