LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN BULAN JULI 2014

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
NO
BUTIR KEGIATAN

: FITRIANIS
: 19790620 201101 2 001
: II/C
: PELAKSANA RAWATAN
1

10

11

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

12
13
14
15
16
17
18
19

A
1 Pengkajian Perawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

12

27

11

1
9
2

7
14
3
1

3
7
1

2 Menerima Konsultasi Pkjn

3 Analisa data untuk diagnosa
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan Tindakan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan Perawatan
a. Keperawatan Dasar I
Keperawatan Dasar II
Keperawatan Dasar III
Keperawatan Dasar IV

b. Keperawatan Komplikasi I
Keperawatan Komplikasi II
Keperawatan Komplikasi III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Penyusun Program Penyuluhan
b. Penyuluhan Kepada individu
c. Keluarga
d. Kelompok
e. Masyarakat
7 Menyelenggarakan Pelatihan kader
a. Menyusun Rancangan
b. Menerima Konsultasi Penyusunan
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8 Pertolongan Persalinan

9 Melaksanakan tugas enestesi

a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan Tugas Instrumentator /
Asisten
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11 Melaksanakan Tugas Limpah
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

B
1 Bertugas sebagai pengelola RS
2 Bertugas sebagai pengelola Pusk
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penannggung jawab pustu
c. Koordinator Perkesmas / KIA /
Imunisasi / Promkes
d. TJ. Tugas sore
TJ. Tugas malam
JUMLAH

S
M

S
M

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ibuh

dr. Ade Juselina

Nip. 19740902 200604 2 015

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN BULAN AGUSTUS 20

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
NO
BUTIR KEGIATAN

: FITRIANIS
: 19790620 201101 2 001
: II/C
: PELAKSANA RAWATAN
1

10

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

12
13
14
15
16
17
18
19

11

A
1 Pengkajian Perawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

14

14

15

17

13

3
10
1

4
10

3
10
1

3
12
1

3
10

2 Menerima Konsultasi Pkjn

3 Analisa data untuk diagnosa
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan Tindakan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan Perawatan
a. Keperawatan Dasar I
Keperawatan Dasar II
Keperawatan Dasar III

Keperawatan Dasar IV
b. Keperawatan Komplikasi I
Keperawatan Komplikasi II
Keperawatan Komplikasi III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Penyusun Program Penyuluhan
b. Penyuluhan Kepada individu
c. Keluarga
d. Kelompok
e. Masyarakat
7 Menyelenggarakan Pelatihan kader
a. Menyusun Rancangan
b. Menerima Konsultasi Penyusunan
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8 Pertolongan Persalinan
9 Melaksanakan tugas enestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan Tugas Instrumentator /
Asisten
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11 Melaksanakan Tugas Limpah
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

B
1 Bertugas sebagai pengelola RS
2 Bertugas sebagai pengelola Pusk
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penannggung jawab pustu
c. Koordinator Perkesmas / KIA /
Imunisasi / Promkes
d. TJ. Tugas sore
TJ. Tugas malam
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ibuh

dr. Ade Juselina

Nip. 19740902 200604 2 015

S
M

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN BULAN SEPTEMBER

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
NO
BUTIR KEGIATAN

: FITRIANIS
: 19790620 201101 2 001
: II/C
: PELAKSANA RAWATAN
1

10

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

12
13
14
15
16
17
18
19

11

A
1 Pengkajian Perawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

19

27

15

18

13

2
2
1

4
12
1

5
1

5
18
2

3
10
1

1
7

2
14
1

4
7

1
2

2 Menerima Konsultasi Pkjn

3 Analisa data untuk diagnosa
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan Tindakan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan Perawatan
a. Keperawatan Dasar I
Keperawatan Dasar II
Keperawatan Dasar III

Keperawatan Dasar IV
b. Keperawatan Komplikasi I
Keperawatan Komplikasi II
Keperawatan Komplikasi III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Penyusun Program Penyuluhan
b. Penyuluhan Kepada individu
c. Keluarga
d. Kelompok
e. Masyarakat
7 Menyelenggarakan Pelatihan kader
a. Menyusun Rancangan
b. Menerima Konsultasi Penyusunan
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8 Pertolongan Persalinan
9 Melaksanakan tugas enestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan Tugas Instrumentator /
Asisten
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11 Melaksanakan Tugas Limpah
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan

1
1

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

B
1 Bertugas sebagai pengelola RS
2 Bertugas sebagai pengelola Pusk
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penannggung jawab pustu
c. Koordinator Perkesmas / KIA /
Imunisasi / Promkes
d. TJ. Tugas sore
TJ. Tugas malam
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ibuh

dr. Ade Juselina

Nip. 19740902 200604 2 015

S
M

S
M

S
M

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN BULAN OKTOBER 2

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
NO
BUTIR KEGIATAN

: FITRIANIS
: 19790620 201101 2 001
: II/C
: PELAKSANA RAWATAN
1

10

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

12
13
14
15
16
17
18
19

11

A
1 Pengkajian Perawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

CUTI TAHUNAN

15

25

3
10
1

3
19
2

2 Menerima Konsultasi Pkjn

3 Analisa data untuk diagnosa
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan Tindakan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan Perawatan
a. Keperawatan Dasar I
Keperawatan Dasar II
Keperawatan Dasar III

SAKIT

Keperawatan Dasar IV
b. Keperawatan Komplikasi I
Keperawatan Komplikasi II
Keperawatan Komplikasi III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Penyusun Program Penyuluhan
b. Penyuluhan Kepada individu
c. Keluarga
d. Kelompok
e. Masyarakat
7 Menyelenggarakan Pelatihan kader
a. Menyusun Rancangan
b. Menerima Konsultasi Penyusunan
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8 Pertolongan Persalinan
9 Melaksanakan tugas enestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan Tugas Instrumentator /
Asisten
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11 Melaksanakan Tugas Limpah
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

B
1 Bertugas sebagai pengelola RS
2 Bertugas sebagai pengelola Pusk
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penannggung jawab pustu
c. Koordinator Perkesmas / KIA /
Imunisasi / Promkes
d. TJ. Tugas sore
TJ. Tugas malam
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ibuh

dr. Ade Juselina

Nip. 19740902 200604 2 015

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN BULAN NOVEMBER

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
NO
BUTIR KEGIATAN

: FITRIANIS
: 19790620 201101 2 001
: II/C
: PELAKSANA RAWATAN
1

10

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

12
13
14
15
16
17
18
19

11

A
1 Pengkajian Perawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

12

10

11

1
2

1
3

1
3

1
3

1
2

3
9

3
5
1

1
1

2
6

3
8

2 Menerima Konsultasi Pkjn

3 Analisa data untuk diagnosa
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan Tindakan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan Perawatan
a. Keperawatan Dasar I
Keperawatan Dasar II
Keperawatan Dasar III

Keperawatan Dasar IV
b. Keperawatan Komplikasi I
Keperawatan Komplikasi II
Keperawatan Komplikasi III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Penyusun Program Penyuluhan
b. Penyuluhan Kepada individu
c. Keluarga
d. Kelompok
e. Masyarakat
7 Menyelenggarakan Pelatihan kader
a. Menyusun Rancangan
b. Menerima Konsultasi Penyusunan
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8 Pertolongan Persalinan
9 Melaksanakan tugas enestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan Tugas Instrumentator /
Asisten
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11 Melaksanakan Tugas Limpah
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

B
1 Bertugas sebagai pengelola RS
2 Bertugas sebagai pengelola Pusk
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penannggung jawab pustu
c. Koordinator Perkesmas / KIA /
Imunisasi / Promkes
d. TJ. Tugas sore
TJ. Tugas malam
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ibuh

dr. Ade Juselina

Nip. 19740902 200604 2 015

S
M

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN BULAN DESEMBER 2

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
NO
BUTIR KEGIATAN

: FITRIANIS
: 19790620 201101 2 001
: II/C
: PELAKSANA RAWATAN
1

10

11

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

12
13
14
15
16
17
18
19

A
1 Pengkajian Perawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

15

19

1
3

1
6

3
10
1

1
7
1

1
3

3
14
2

2
6

2
6

2 Menerima Konsultasi Pkjn

3 Analisa data untuk diagnosa
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan Tindakan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan Perawatan
a. Keperawatan Dasar I
Keperawatan Dasar II
Keperawatan Dasar III

Keperawatan Dasar IV
b. Keperawatan Komplikasi I
Keperawatan Komplikasi II
Keperawatan Komplikasi III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Penyusun Program Penyuluhan
b. Penyuluhan Kepada individu
c. Keluarga
d. Kelompok
e. Masyarakat
7 Menyelenggarakan Pelatihan kader
a. Menyusun Rancangan
b. Menerima Konsultasi Penyusunan
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8 Pertolongan Persalinan
9 Melaksanakan tugas enestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan Tugas Instrumentator /
Asisten
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11 Melaksanakan Tugas Limpah
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

B
1 Bertugas sebagai pengelola RS
2 Bertugas sebagai pengelola Pusk
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penannggung jawab pustu
c. Koordinator Perkesmas / KIA /
Imunisasi / Promkes
d. TJ. Tugas sore
TJ. Tugas malam
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ibuh

dr. Ade Juselina

Nip. 19740902 200604 2 015

S
M

AN BULAN JULI 2014

N TANGGAL
20

UNIT ORGANISASI
DAERAH TK II
DAERAH TK I

: DINAS KESEHATAN KOTA

: KOTA PAYAKUMBUH
: SUMATERA BARAT
JUMLAH

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

SATUAN
HASIL

ANGKA
KREDIT

17

0.002

0.034

17

0.001

0.017

20

84

0.001

0.084

16
59
6
1

0.001
0.003
0.002
0.003

0.016
0.177
0.012
0.003

5
15

0.001

0.002

17

0.001

0.017

0.003

0.003

S
M

17

0.001

0.017

3
10

0.012
0.02

0.036
0.2

250

0.618

Payakumbuh, 1 Agustus 2014

Perawat yang melaksanakan

FITRIANIS
Nip. 19790620 201101 2 001

N BULAN AGUSTUS 2014

N TANGGAL
20

UNIT ORGANISASI
DAERAH TK II
DAERAH TK I

: DINAS KESEHATAN KOTA

: KOTA PAYAKUMBUH
: SUMATERA BARAT
JUMLAH

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

SATUAN
HASIL

ANGKA
KREDIT

26

0.002

0.052

26

0.001

0.026

12

30

139

0.001

0.139

1
3

2
8
1

6
18
3

1
3

2
6

28
96
7

0.001
0.003
0.002

0.028
0.288
0.014

1
2

1
7

0.003
0.001

0.003
0.007

26

0.001

0.026

0.003

0.009

S
M

26

0.001

0.026

3
8

0.012
0.02

0.036
0.16

396

Payakumbuh, 1 September 2014

Perawat yang melaksanakan

FITRIANIS
Nip. 19790620 201101 2 001

0.814

BULAN SEPTEMBER 2014

N TANGGAL
20

UNIT ORGANISASI
DAERAH TK II
DAERAH TK I

: DINAS KESEHATAN KOTA

: KOTA PAYAKUMBUH
: SUMATERA BARAT
JUMLAH

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

SATUAN
HASIL

ANGKA
KREDIT

24

0.002

0.048

24

0.001

0.024

14

134

0.001

0.134

3
7
1

25
88
8

0.001
0.003
0.002

0.025
0.264
0.016

1
2

2
11

0.003
0.001

0.006
0.011

24

0.001

0.024

0.003

0.012

S
M

24

0.001

0.024

5
8

0.012
0.02

0.06
0.16
0.808

Payakumbuh, 1 Oktober 2014

Perawat yang melaksanakan

FITRIANIS
Nip. 19790620 201101 2 001

BULAN OKTOBER 2014

UNIT ORGANISASI
DAERAH TK II
DAERAH TK I

N TANGGAL
20

: DINAS KESEHATAN KOTA

: KOTA PAYAKUMBUH
: SUMATERA BARAT
JUMLAH

21

22

23

24

25

26

SAKIT

27

28

29

30

SATUAN
HASIL

31

ANGKA
KREDIT

0.002

0.018

0.001

0.009

19

59

0.001

0.059

4
13
1

10
42
4

0.001
0.003
0.002

0.01
0.126
0.008

0.003
0.001

0
0.003

0.001

0.009

0.003

0.006

0.001

0.009

0.012
0.02

0
0.04
0.297

Payakumbuh, 1 November 2014

Perawat yang melaksanakan

FITRIANIS
Nip. 19790620 201101 2 001

BULAN NOVEMBER 2014

N TANGGAL
20

UNIT ORGANISASI
DAERAH TK II
DAERAH TK I

: DINAS KESEHATAN KOTA

: KOTA PAYAKUMBUH
: SUMATERA BARAT
JUMLAH

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

SATUAN
HASIL

ANGKA
KREDIT

27

0.002

0.054

27

0.001

0.027

11

11

99

0.001

0.099

3
8

3
7

1
4

1
2

25
68
1

0.001
0.003
0.002

0.025
0.204
0.002

0.003
0.001

27

0.001

0.027

0.003

0.005

27

0.001

0.027

3
7

0.012
0.02

0.036
0.14
0.646

Payakumbuh, 1 Desember 2014

Perawat yang melaksanakan

FITRIANIS
Nip. 19790620 201101 2 001

BULAN DESEMBER 2014

N TANGGAL
20

UNIT ORGANISASI
DAERAH TK II
DAERAH TK I

: DINAS KESEHATAN KOTA

: KOTA PAYAKUMBUH
: SUMATERA BARAT
JUMLAH

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

SATUAN
HASIL

ANGKA
KREDIT

30

0.002

0.06

30

0.001

0.03

16

33

147

0.001

0.147

4
11
1

1
3

1
4
1

6
23
3

1
3

27
105
9

0.001
0.003
0.002

0.027
0.315
0.018

1
1

1
5

0.003
0.001

0.003
0.005

30

0.001

0.03

0.003

0.006

S
M

30

0.001

0.03

4
7

0.012
0.02

0.048
0.14
0.859

Payakumbuh, 1 Januari 2015

Perawat yang melaksanakan

FITRIANIS
Nip. 19790620 201101 2 001

LAPORAN KEGIATAN BULANAN PELAKSANAAN PERAWATAN BULAN JULI S/D DESEMBER

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
NO

: FITRIANIS
: 19790620 201101 2 001
: II/C
: PELAKSANA RAWATAN

BUTIR KEGIATAN
JULI

AGUSTUS

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

SEPTEMBER
OKTOBER

NOVEMBER

A
1 Pengkajian Perawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

17

26

24

27

17

26

24

27

84

139

134

59

99

16
59
6

28
96
7

25
88
8

10
42
4

25
68
1

2 Menerima Konsultasi Pkjn

3 Analisa data untuk diagnosa
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan Tindakan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan Perawatan
a. Keperawatan Dasar I
Keperawatan Dasar II
Keperawatan Dasar III

Keperawatan Dasar IV
b. Keperawatan Komplikasi I
Keperawatan Komplikasi II
Keperawatan Komplikasi III
Keperawatan Komplikasi IV
6 Melakukan Penyuluhan
a. Penyusun Program Penyuluhan
b. Penyuluhan Kepada individu
c. Keluarga
d. Kelompok
e. Masyarakat
7 Menyelenggarakan Pelatihan kader
a. Menyusun Rancangan
b. Menerima Konsultasi Penyusunan
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan

1
2

1
7

2
11

17

26

24

27

8 Pertolongan Persalinan

17

26

24

9 Melaksanakan tugas enestesi

a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan Tugas Instrumentator /
Asisten
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11 Melaksanakan Tugas Limpah
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

27

B
1 Bertugas sebagai pengelola RS
2 Bertugas sebagai pengelola Pusk
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penannggung jawab pustu
c. Koordinator Perkesmas / KIA /
Imunisasi / Promkes
d. TJ. Tugas sore

TJ. Tugas Malam

10

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ibuh

dr. Ade Juselina

Nip : 19740902 200604 2 015

RAWATAN BULAN JULI S/D DESEMBER 2014

UNIT ORGANISASI
DAERAH TK II
DAERAH TK I

: DINAS KESEHATAN KOTA

: KOTA PAYAKUMBUH
: SUMATERA BARAT

JUMLAH

SATUAN HASIL

ANGKA KREDIT

DESEMBER

30

133

0.002

0.266

30

133

0.001

0.133

147

662

0.001

0.662

27
105
9

131
458
35

0.001
0.003
0.002

0.131
1.374
0.07

1
5

5
33

0.003
0.001

0.015
0.033

30

133

0.001

0.133

12

0.003

0.036

30

133

0.001

0.133

18

0.012

0.216

42

0.02

0.84

4.042
Payakumbuh,
Januari 2015
Perawat yang melaksanakan

FITRIANIS
Nip. 19790620 201101 2 001

LAMPIRAN KEPUTUSAN BERSA

DAN KEPALA BADAN KEP
Nomor
: 733 / MENKES / S
Nomor
: 10 TAHUN 2002
Tanggal : 14 juni 2002
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian tanggal 1 Juli S/d 31 Desember 2014
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

NAMA
NIP
Nomor seri KARPEG
Tempat dan tanggal lahir
Jenis kelamin
Pendidikan yang dipertimbangkan angka kreditnya
Pangkat / golongan ruang / TMT
Jabatan perawat
Masa kerja golongan
Baru
Keseluruhan
10 Unit kerja
No
UNSUR DAN SUB UNSUR
YANG DINILAI
I
I

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A.Mengikutu pendidikan sekolah mendapat
gelar / ijazah
1. Sarjanamuda / akademi / diploma III
2. diploma II
3. SLTA / Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan Fung
sional dibidang kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
( STTPL )
1. lamanya lebih dari 960 jam
2. lamanya antara 641 - 960 jam
3. lamanya antara 481 - 640 jam
4. lamanya antara 161 - 160 jam
5. lamanya antara 81 - 160 jam
6. lamanya antara 30 - 80 jam

2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu /
keluarga / kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada:
a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. masyarakat

KETERANGAN PERORANGAN
FITRIANIS.AMK
19790620 201101 2 001

Batusangkar, 20 Juni 1979

Perempuan
Diploma III
Pengatur / IId / 01 Januari 2011
Perawat Pelaksana
01 tahun 00 bulan
05 tahun 06 bulan
Puskesmas Ibuh
ANGKA KREDIT
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU

0.266

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan

3. Melaksanakan analisa data untuk merumus
kan diagnosa keperawatan
a. individu

0.133

b. keluarga
c. kelompok
d. masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan seder
hana :
a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. masyarakat

0.662

2
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan keperawatn kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
6. Melakukan Penyuluhan
a. Penyusun Program Penyuluhan
b. Penyuluhan Kepada individu
c. Penyuluhan Kepada Keluarga
d. Penyuluhan Kepada Kelompok
e. Penyuluhan Kepada Masyarakat

0.131
1.374
0.07
0.015

0.033

0.133

7. Menyelenggarakan Pelatihan kader

a. Menyusun Rancangan
b. Menerima Konsultasi Penyusunan
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus

0.036

9. Melaksanakan tugas enestesi

a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan Tugas Instrumentator /
Asisten
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan
a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. masyarakat
13. Menerima konsultasi Evaluasi perawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
a. Pengawas
b. Pengawas kesling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Perawatan

0.133

B Mengadakan pelayanan keperwatan

1. Bertugas sebagai pengelola di RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola Pusk
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penannggung jawab pustu

2
c. Koordinator Perkesmas / KIA /
Imunisasi / Promkes
d. TJ. Tugas sore dan malam

C Melaksanakan tugas jaga dan siaga

1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawa
tan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D Melaksanakan tugas khusus
1.Tugas didaerah terpencil
2.Tugas di unit Pely. Kesehatan yang mem
punyai resiko tinggi
3.Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelom
pok / masyarakat di daerah sulit transportasi
4.Tugas siaga disarana kesehatan khusus / sepi
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kese
hatan
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yaya
san kanker, TPAC, Olah raga dll.)
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah
tertentu menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kepera
watan / kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian pengkajian survey
dan evaluasi dibidang keperawatan / kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian pengkajian survey
dan evaluasi dibidang keperawatan / kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasi
kan pada perpustakaan unit kerja masing2
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di

0.216
0.84

edarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang di akui lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan /
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia

2
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan /
kesehatan yang tidak dipublikasikan tapi didoku
mentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing - masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gaga
san dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
dibidang keperawatan / kesehatan
B Mengembangkan prasarana berupa teknologi tepat
guna bidang keperawatan
C Menerjemah / menyebar buku - buku dan bahan bahan lain di bidang keperawatan / kesehatan
1. Terjemahan / saduran dibidang keperawatan /
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan / saduran dibidang keperawatan /
yang sudah dipublikasikan dalam bentuk
a. buku
b. majalah
3. Membuat abstraks tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penelitian
D Menyusun pedoman pelaksanaan keperawatan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A Menjadi anggota Tim penilai jabatan fungsional
perawat
B Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat Internasional sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tinkat Propinsi / Kab / Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C Menjadi anggota Komite, Sub komite keperawatan
1. Tingkat Internasional / nasional sebagai
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris

D Mengajar melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai
E Mengikuti seminar dan lokakarya Internasional /
nasional sebagai :
1. Pemasaran
2. Moderator / narasumber / pembahasan
3. Peserta
F Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan satyalancana karya satya

1. Tiga puluh tahun

2. Dua puluh tahun
3. Sepuluh Tahun
G Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebgai
1. Ketua
2. Wakil ketua
H Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas /
lahan praktek
1. Calon perawat kesehatan / bidan
2. Calon SO / D III keperawatan / kebidanan / kese
hatan
I Menilai / menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
1. menilai dan menguji di kelas / lahan praktek
a. calon perawat kesehatan / bidan
b. calon SO / D III keperawatan / kebidanan
2. menilai dan menguji karya tulis ilmiah praktek
a. calon perawat kesehatan / bidan
b. calon SO / D III keperawatan / kebidanan /
kesehatan
J Memperoleh gelar keserjanaan lainnya yaitu
memperoleh ijazah gelar keserjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokok
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana muda / Diploma III
c. Diploma II
Jumlah

5.042

Lampiran usulan bahan yang dinilai

1
2
3

Payakumbuh, J
Pejabat pen

dr. Ade Jus

Nip. 19740902 20
Catatan Tim Penilai

Payakumbuh, J
Ketua Tim P

( Yusfadodi,SK
Nip.19650826
Catatan Pejabat penilai

Payakumbuh, Ja
Pejabat pe

Elzadaswarman,S
.19640813 198

RAN KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

AN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
mor
: 733 / MENKES / SKB / VIII /2002
mor
: 10 TAHUN 2002
nggal : 14 juni 2002

NGKA KREDIT
TERAMPILAN

RANGAN
TRIANIS.AMK
790620 201101 2 001

tusangkar, 20 Juni 1979

empuan
ploma III
ngatur / IId / 01 Januari 2011
awat Pelaksana
tahun 00 bulan
tahun 06 bulan
skesmas Ibuh
ANGKA KREDIT MENURUT
SI PENGUSUL
TIM PENILAI
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH

0.266

0.133

0.662

0.131
1.374
0.07
0.015

0.033

0.133

0.036

0.133

0.216
0.84

Payakumbuh, Januari 2015

Pejabat pengusul

dr. Ade Juselina

Nip. 19740902 200604 2 015

Payakumbuh, Januari 2015

Ketua Tim Penilai

( Yusfadodi,SKM.M.Kes )
Nip.19650826 198903 1 007

Payakumbuh, Januari 2015

Pejabat penilai

Elzadaswarman,SKM.MPPM
.19640813 198803 1 002