Pola Tripartit

Fungsi pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan dilakukan terpisah oleh dua institusi
yang berbeda. Perusahaan asuransi membiayai pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pemberi
pelayanan kesehatan swasta pada fasilitas-fasilitas yang bukan milik perusahaan asuransi. Pola
hubungan fungsional ini dikenal sebagai pola tripartit, disebut juga pola tak langsung. Karena
perusahaan asuransi sebagai “pihak ketiga” tidak memiliki kewenangan langsung terhadap kedua
pihak lainnya, yakni pemberi pelayanan kesehatan individu/masyarakat, maka sistem
pembiayaan itu disebut “sistem pembayaran pihak ketiga” (third party payment system). Pola ini
banyak dijumpai pada perusahaan-perusahaan asuransi swasta komersial maupun nonprofit (Blue
Shield dan Blue Cross) di Amerika Serikat, Eropa, dan Negara-negara berkembang.

Bentuk asuransi kesehatan yang paling sederhana dimana perusahaan asuransi hanya
bertanggung jawab mengembalikan uang tanggungan yang jumlahnya ditetapkan di muka untuk
melindungi peserta dari suatu peristiwa, disebut indemnitas. Dalam indemnitas, perusahaan
auransi tidak berurusan dengan penyediaan pelayanan kesehatan. Artinya, perusahaan asuransi
tidak mempekerjakan para dokter dan membuat kontrak dengan para dokter untuk memberikan
pelayanan kepada peserta. Dalam indemnitas, perusahaan asuransi tidak memilih dokter-dokter
yang harus memberikan pelayanan kepada peserta, dan tidak membatasi konsumen untuk
memilih dokter. Para dokter tersebut umumnya berprakter perorangan. Premi peserta ditentukan
berdasarkan probabilitas sakit peserta tersebut. Dalam indemnitas tidak dikenal kajian utilisasi
(utilization review) untuk mengontrol biaya

Instrumen pengendalian utilisasi yang dikenal adalah deduktibel dan/atau koasuransi. Dengan
deduktibel dimaksudkan sebagian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayarkan dulu oleh
peserta asuransi sebelum perusahaan asuransi mulai membayar pelayanan kesehatan. Andaikata,
biaya medis total Rp200,000 dan deduktibel Rp25,000, maka peserta membayar dulu Rp25,000
pada saat membeli pelayanan kesehatan, sebelum perusahaan asuransi membayar sisanya, yakni
Rp175,000. Dengan koasuransi dimaksudkan presentase dari seluruh biaya medis yang harus
dibayar oleh peserta asuransi. Andaikata tingkat koasuransi 10 persen dan biaya medis total
Rp200,000, maka peserta membayar Rp20,000, sedang sisanya Rp180,000 ditanggung oleh
perusahaan asuransi.

Tujuan asuransi kesehatan adalah mengeliminasi beban finansial yang dihadapi peserta ketika ia
jatuh sakit. Karena itu, pada saat membeli pelayanan kesehatan, peserta asuransi hanya perlu
membayar sebagian kecil atau bahkan sama sekali tidak perlu membayar biaya pelayanan
kesehatan yang diberikan dokter. Demikian pula pada indemnitas, peserta asuransi hanya
membayar sebagian kecil saja dari ongkos pelayanan kesehatan kepada dokter apabila terdapat
deduktibel dan/atau koasuransi, atau peserta tak membayar sama sekali apabila terdapat
deduktibel maupun koasuransi. Pihak pemberi pelayanan kesehatan kemudian melakukan klaim
kepada perusahaan asuransi sesuai dengan seluruh pengeluaran dalam memberikan pelayanan.
Sistem pembayaran kepada dokter di mana seluruh pengeluaran dalam memberikan pelayanan
kepada peserta diganti oleh perusahaan asuransi, disebut free for service (FFS).

Pola Bipartit

Dalam perjalanan sejarah pelayanan kesehatan di Amerika Serikat, pola tripartit ternyata
cenderung meningkatkan biaya kesehatan. Meskipun tidak jelas benar apakah kecenderungan
peningkatan biaya medis tersebut akibat sistem asuransii, yang jelas dengan tripartit pihak
perusahaan asuransi tidak memiliki otoritas untuk mengontrol pihak pemberi pelayanan
kesehatan dalam mengendalikan biaya. Perusahaan-perusahaan asuransi dan pemerintah menjadi
concerned dengan peningkatan biaya tersebut, sehingga timbul ide untuk menginttegrasikan
fungsi pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan, yang dikenal sebagai model managed
care. Salah satu bentuk managed care yang terkenal di Amerika Serikat adalah Health
Maintenance Organization (HMO).

Ada beberapa varian HMO, salah satu model HMO “murni” adalah Model Staf. Dalam HMO
Moden Staf para dokter itu biasanya digaji, dan dapat menerima bonus atau insentif berdasarkan
kinerja dan produktivitas mereka. Para dokter dalam HMO Model Staf biasanya praktek pada
satu atau lebih fasilitas-fasilitas rawat jalan yang terpusat untuk melayani HMO. Fasilitas-
fasilitas ini mencakup ruang-ruang praktek dokter dan fasilitas-fasilitas penunjang (misalnya
laboratorium dan radiologi). HMO Model Staf memiliki keuntungan lebih mudah mengontrol
pola prakter para dokter. Hasilnya HMO lebih mudah mengelola dan mengendalikan utilisasi
pelayanan kesehatan.

Karena fungsi pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan dilakukan oleh satu isntitusi,
maka pola ini dikenal sebagai pola bipartit. Karena perusahaan asuransi dapat melakukan kontrol
langsung terhadap pemberi pelayanan kesehatan maka pola ini disebut juga pola langsung.
Disamping HMO, pola bipartit banyak dijumpai di Negara-negara Amerika Latin.

Penting untuk dicatat sejauh mana keterlibatan pemerintah dalam sistem pelayanan kesehatan.
Pemerintah atau organisasi semi pemerintah dapat menjalankan berbagai kemungkinan fungsi,
sebagai berikut.

 Pemerintah mengoperasikan asuransi dan pelayanan kesehatan bagi para peserta.

 Pemerintah mengoperasikan penyediaan pelayanan kesehatan, tetapi tidak mengelola
asuransi.
 Pemerintah mengelola asuransi, tetapi tidak menyediakan pelayanan kesehatan.
 Pemerintah tidak mengelola asuransi maupun menyediakan pelayanan kesehatan, tetapi
mengatur asuransi kesehatan dan operasi penyediaan pelayanan kesehatan dengan
perangkat peraturan dan perundang-undangan.