www.bpjs-kesehatan.go.id
Robert Mehr (Principles of Insurance)
Utmost
Profit Sharing Goodfaith
Prinsip
Asuransi Indemnity
Contribution
Subrogation Proximate
Cause
7 PRINSIP ASURANSI
Insurable
Interest
Utmost
Profit Sharing Goodfaith
Prinsip
Asuransi Indemnity
Contribution
Subrogation Proximate
Cause Takaful
The Principle of Insurable Interest
Hubungan secara hukum atas objek yang
diasuransikan :
- Pemilik
- Wakil Pemilik
- Pemberi Pinjaman
- Berdasarkan Perjanjian
- Pelanggaran Perdata
The Principle of Utmost Good Faith
Mentaati prinsip itikad yang terbaik
- Pihak asuransi memberikan keterangan yang
lengkap mengenai pertanggungannya.
- Pihak Nasabah memberikan keterangan yang
benar mengenai kondisi objek pertanggungan.
- Saling percaya
The Principle of Indemnity
Prinsip Ganti Rugi
Ganti Rugi dilakukan dengan cara :
- Pembayaran Tunai
- Penggantian
- Perbaikan
- Pembangunan kembali
The Principle of Proximate Cause
Prinsip penyebab terdekat
- Penyebab yang aktif
- Penyebab yang efisien
- Tanpa intervensi penyebab lain
The Principle of Subrogation
Prinsip Pengalihan Hak
- Pasal 284 KUHD
- Tidak boleh lebih besar dari kerugian
- Scrapt menjadi milik asuransi
The Principle of Contribution
Prinsip pembagian ganti rugi
- Ditutup oleh lebih dari 1 asuransi
- Penggantian secara proporsional
The Principle of Profit Sharing
Prinsip Bagi Hasil
Pengembalian sebagian premi jika :
- Tidak pernah klaim
- Berakhirnya masa pertanggungan
- Sesuai rate bulan jatuh tempo
Sistem Jaminan Sosial Nasional
9 Perlindungan dasar :
kecelakaan kerja, sakit, hamil,
Pemerintah wajib tingkatkan bersalin , hari tua, meinggal ,
kesejahteraan masy. & pensiun, tunjangan keluarga
kembangkan sistem jaminan sosial Setiap warga negara berhak & pengangguran
mendapatkan jaminan sosial
UU 40/2004 UU 24/2011
SJSN BPJS
16
18
GAMBARAN JAMINAN KESEHATAN SJSN
Kepeserta
Cakupan nasional
an
Setiap orang yang membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh Pemerintah
Tahun 1992
PP 69/1991 dan PP 6/1992 Tahun 2014
BPDPK Peserta : PNS dan Penerima Pensiun UU 24 tahun 2011
Veteran, Pensiunan TNI/POLRI Peserta : Peserta Askes,
dan Badan Usaha Lainnya Jamkesmas, TNI/POLRI,
Jamsostek dan
Sistem : Managed Care PT ASKES seluruh masyarakat
Sistem : Managed Care
Tahun 1968
Keppres 230/1968 PHB
Peserta : PNS dan Penerima Pensiun
Sistem : Reimbursement Tahun 1984
PP 23/1984
Peserta : PNS dan Penerima Pensiun
Veteran, Pensiunan TNI/POLRI
Managed Care
26
2• UU NO 24/2011.
BENEFIT Jaminan Kesehatan Nasional tidak boleh
lebih rendah dari yang diterima saat ini (minimal
sama)
– SAAT INI BENEFIT ASKES SOSIAL BAGI PESERTA ASKES ADL YANG
PALING LENGKAP.
DIUSULKAN AGAR
BENEFIT ASKES DIJADIKAN ACUAN
UNTUK BENEFIT JKN
ATAU DITINGKATKAN !!
27
• ASPEK MEDIS
SAMA UNTUK SELURUH PESERTA (EKUITAS)
29
29
TINGKAT PENGHASILAN
MAMPU
SEKALI
20-25%
JUMLAH PENDUDUK
30
BPJS DAN HOME CARE
AGENDA
• PENGANTAR
1
34
www.bpjs-kesehatan.go.id
Roadmap Kepesertaan
PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :
Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat
WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk
Indonesia
2019 1 Januari
Universal
2016 Coverage
Bukan PBI
Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima Upah
Penerima b. d. Pekerja Warga
Jumlah e. Pegawai
No. Kantor Cabang Bantuan TNI/POLRI/ c. Pegawai Penerim Asing a. Pekerja b. PBPU
Penduduk Swasta/ Sub Total
Iuran (PBI) a. PNS PNS Pejabat Pemerin a Upah bekerja Sub Total PPU Mandiri selain
BUMN/Lain PBPU
Kemhan/Po Negara tah Non selain a) - ≥ 6 (PM) PM
nya
lri PNS e) Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12=5+..+11 13 14 15=13+14
1 DENPASAR 1.752.834 241.863 121.766 38.560 42 280 178.406 339.054 51.968 51.968
2 KLUNGKUNG 1.440.058 367.437 104.177 13.524 33 1.307 25.922 144.963 13.076 13.076
3 SINGARAJA 885.763 295.563 49.558 12.759 13 100 15.354 77.784 5.280 5.280
TOTAL PROV. BALI 4.078.655 904.863 275.501 64.843 88 1.687 219.682 - - 561.801 70.324 - 70.324
Bukan PBI
Bukan Pekerja (BP)
Jamkesda
e. f. g. BP
c. Penerima dan PJKMU
No. Kantor Cabang b. Perintis Penerim Mampu Total %
a. Pensiun Sub Total Askes
Pemberi d. Veteran Kemerde a Bayar
Investor (PP) Eks BP (transisi)
Kerja kaan Pensiun selain a) -
Askes Sosial
(PK) Swasta f)
1 2 16 17 18 19 20 21 22 23=16+..+22 24 25=4+12+15+23 26 = 25/3
1 DENPASAR - - 37.986 16.309 6 - 54.301 - 687.186 39,20%
2 KLUNGKUNG - - 18.864 2.082 - - 20.946 - 546.422 37,94%
3 SINGARAJA - - 18.601 3.254 7 17 21.879 - 400.506 45,22%
TOTAL PROV. BALI - - 75.451 21.645 13 17 - 97.126 - 1.634.114 40,07%
Data Kepesertaan Provinsi NTB
Bukan PBI
Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima Upah
Penerima b. d. Pekerja Warga
Jumlah e. Pegawai
No. Kantor Cabang Bantuan TNI/POLRI/ c. Pegawai Penerim Asing a. Pekerja b. PBPU
Penduduk Swasta/ Sub Total
Iuran (PBI) a. PNS PNS Pejabat Pemerin a Upah bekerja Sub Total PPU Mandiri selain
BUMN/Lain PBPU
Kemhan/Po Negara tah Non selain a) - ≥ 6 (PM) PM
nya
lri PNS e) Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12=5+..+11 13 14 15=13+14
4 MATARAM 3.293.481 1.680.917 155.921 25.329 39 281 40.736 222.306 39.216 39.216
5 BIMA 1.358.908 578.639 92.987 10.820 33 371 5.868 110.079 15.195 15.195
TOTAL PROV. NTB 4.652.389 2.259.556 248.908 36.149 72 652 46.604 - - 332.385 54.411 - 54.411
Bukan PBI
Bukan Pekerja (BP)
Jamkesda
e. f. g. BP
c. Penerima dan PJKMU
No. Kantor Cabang b. Perintis Penerim Mampu Total %
a. Pensiun Sub Total Askes
Pemberi d. Veteran Kemerde a Bayar
Investor (PP) Eks BP (transisi)
Kerja kaan Pensiun selain a) -
Askes Sosial
(PK) Swasta f)
1 2 16 17 18 19 20 21 22 23=16+..+22 24 25=4+12+15+23 26 = 25/3
4 MATARAM - 5 36.296 554 32 - 36.887 74.932 2.054.258 62,37%
5 BIMA - 2 19.617 1.136 2 - 20.757 24.558 749.228 55,13%
TOTAL PROV. NTB - 7 55.913 1.690 34 - - 57.644 99.490 2.803.486 60,26%
Data Kepesertaan Provinsi NTT
Bukan PBI
Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima Upah
Penerima b. d. Pekerja Warga
Jumlah e. Pegawai
No. Kantor Cabang Bantuan TNI/POLRI/ c. Pegawai Penerim Asing a. Pekerja b. PBPU
Penduduk Swasta/ Sub Total
Iuran (PBI) a. PNS PNS Pejabat Pemerin a Upah bekerja Sub Total PPU Mandiri selain
BUMN/Lain PBPU
Kemhan/Po Negara tah Non selain a) - ≥6 (PM) PM
nya
lri PNS e) Bulan
6 KUPANG 2.046.936 1.107.554 156.840 31.677 43 591 19.120 208.271 34.301 34.301
7 MAUMERE 701.619 320.793 48.050 4.088 4 250 1.995 54.387 12.277 12.277
8 ENDE 1.359.180 728.383 71.685 6.143 20 443 1.565 79.856 4.394 4.394
9 WAINGAPU 734.295 513.827 35.040 3.199 3 89 1.012 39.343 1.539 1.539
TOTAL PROV. NTT 4.842.030 2.670.557 311.615 45.107 70 1.373 23.692 - - 381.857 52.511 - 52.511
TOTAL 13.573.074 5.834.976 836.024 146.099 230 3.712 289.978 - - 1.276.043 177.246 - 177.246
Bukan PBI
Bukan Pekerja (BP)
Jamkesda
e. f. g. BP
c. Penerima dan PJKMU
No. Kantor Cabang b. Perintis Penerim Mampu Total %
a. Pensiun Sub Total Askes
Pemberi d. Veteran Kemerde a Bayar
Investor (PP) Eks BP (transisi)
Kerja kaan Pensiun selain a) -
Askes Sosial
(PK) Swasta f)
1 2 16 17 18 19 20 21 22 23=16+..+22 24 25=4+12+15+23 26 = 25/3
6 KUPANG - 18 43.196 2.528 12 - 45.754 16.025 1.411.905 68,98%
7 MAUMERE - - 10.542 22 - - 10.564 26.246 424.267 60,47%
8 ENDE - - 16.093 11 - - 16.104 - 828.737 60,97%
9 WAINGAPU - 6 8.803 1 - - 8.810 49.608 613.127 83,50%
TOTAL PROV. NTT - 24 78.634 2.562 12 - - 81.232 91.879 3.278.036 67,70%
TOTAL - 31 209.998 25.897 59 17 - 236.002 191.369 7.715.636 56,85%
REKAPITULASI JARINGAN
FASKES
Rekapitulasi Data Faskes Divre XI
NO Nama PPK Denpasar Klungkung Singaraja Total Prov Bali Mataram Bima Total Prov NTB Kupang Ende Maumere Waingapu Total Prov NTT Sub Total
1 Puskesmas 44 46 30 120 90 68 158 168 102 52 27 349 627
2 Dokter Umum 103 68 34 205 41 32 73 33 22 17 10 82 360
3 Dokter Gigi 28 13 8 49 1 3 4 10 4 3 2 19 72
4 Klinik 26 13 - 39 - 1 1 5 1 2 - 8 48
5 Faskes TK I TNI 7 5 3 15 7 3 10 10 3 3 2 18 43
6 Faskes TK I Polri 5 4 3 12 7 5 12 11 4 4 2 21 45
7 RS D Pratama/ Rumah
Bersalin/ Balai Pengobatan/ - - - - - - - 4 - - - 4 4
setara
Total Faskes TK I 213 149 78 440 146 112 258 241 136 81 43 501 1.199
1 RS Pemerintah 4 4 2 10 6 5 11 10 3 3 2 18 39
2 RS Khusus 1 1 - 2 1 - 1 2 - - - 2 5
3 RS Swasta 7 5 5 17 5 1 6 5 3 3 5 16 39
4 RS TNI 1 - 1 2 1 - 1 2 - - - 2 5
5 RS Polri 1 - - 1 1 - 1 1 - - - 1 3
Klinik Utama / Balai
6 - - - - 1 - 1 - - - - - 1
Kesehatan
Total Faskes TK Lanjutan 14 10 8 32 15 6 21 20 6 6 7 39 92
a. FKTP : KAPITASI
b. FKTL : INA CBG’S
KAPITASI
APA DASARNYA?
PERPRES 12/2013 PASAL 39 (1)
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar
di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
BERAPA BESARANNYA?
PERMENKES 59/2014 Pasal 4 Tarif Kapitasi
Puskesmas : Rp 3.000 – Rp 6.000
RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktik Dokter dan Faskes yang setara : Rp 8.000 – Rp 10.000
Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000