BPJS KESEHATAN & DOKTER

KELUARGA

www.bpjs-kesehatan.go.id

Pengantar

BPJS KESEHATAN

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Hak konstitusional
setiap orang

Wujud tanggung jawab negara

Konvensi

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri,

maju, adil dan makmur
BPJS KESEHATAN

UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS

KESEHATAN
BPJS KESEHATAN

DASAR HUKUM
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIANO. 101
TAHUN 2012 TENTANG PENERIMA BANTUAN IURAN
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 111
TAHUN 2013
TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NO. 86
TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PENGENAAN SANKSI
ADMINISTRATIF KEPADA PEMBERI KERJA SELAIN
PENYELENGGARA NEGARA DAN SETIAP ORANG, SELAIN
PEMBERI KERJA, PEKERJA, DAN PENERIMA BANTUAN
IURAN DALAM PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Nirlaba
Hasil
Kegotong
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Keterbukaan
Dana
Portabilitas
Kepesertaan

BPJS KESEHATAN

PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

TUGAS BPJS
Melakukan pendaftaran/penerimaan peserta
Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan
Pemberi Kerja
Menerima bantuan iuran dari Pemerintah
Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan
Peserta
Mengumpulkan dan mengelola data peserta Program
Jaminan Sosial
Membayarkan manfaat/membiayai pelkes sesuai
ketentuan Program Jaminan Sosial
Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan
Program Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat
BPJS Kesehatan

WEWENANG BPJS
Menagih pembayaran iuran
Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi Jangka
Panjang/Pendek
Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan
Peserta dan Pemberi Kerja dlm memenuhi kewajibannya
Membuat kesepakatan dgn faskes mengenai pembayaran
mengacu pada standar tarif
Membuat/menghentikan kontrak dgn faskes
Mengenakan sanksi administratif thd Pekerja dan Pemberi Kerja
Melaporkan Pemberi Kerja kpd instansi berwenang mengenai
ketidakpatuhan terkait iuran dan kewajiban lainnya
Melakukan kerja sama dgn pihak lain dlm rangka
penyelenggaraan program Jaminan Sosial

BPJS Kesehatan

PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang
BPJSBERTRANSFORMASI
CAKUPAN
2013
- 2019
Menjadi
BPJS2014
Kesehatan
Per 1 Januari 2014

SEMESTA
2019

ASKES
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk
Jaminan Kesehatan PNS dan
Pensiunan TNI/POLRI + Prts
Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIK

Langsung Bertanggung Jawab Kepada
PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
RAKYAT INDONESIA
BPJSSELURUH
KESEHATAN

HAK DAN KEWAJIBAN

PESERTA
HAK PESERTA
a.Memperoleh
identitas Peserta
b. Memperoleh
manfaat pelayanan
kesehatan di
fasilitas kesehatan
yg bekerjasama
dgn BPJS
Kesehatan
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

KEWAJIBAN
PESERTA
a. Membayar iuran
b. Melaporkan data
kepesertaannya
kepada BPJS
Kesehatan dgn
menunjukkan
identitas Peserta
pd saat pindah
domisili &/atau
pindah 11kerja.

MASA BERLAKU
KEPESERTAAN

Selama peserta membayar iuran sesuai dgn kelompok

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

12

II
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Peserta
Bukan
Penerima
Jaminan
Pekerja
Bukan
Fakir
Orang
Penerima
Bantuan
Kesehatan
Miskin
Tidak
Pekerja
Penerima
Bukan
Bantuan
Iuran
Mampu
Penerima
Upah
(PBI)
Iuran Upah

PNS

Anggota
Isteri/Suami
Anak
Keluarga
kandung,
Tidak atau
Belum
yang
berusia
anak
belum
sahtiri
21
dari
pernah
dan/atau
(dua
peserta
puluh
menikah
anak
satu)
angkat
atau
tahun
tidak
yang
ataumempunyai
sah
belum
dariberusia
peserta
penghasilan
25 (dua puluh
sendiri
lima) tahun yang masih mela

BPJS KESEHATAN

Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014

BPJS KESEHATAN

PHK dan Cacat Total Tetap

PHK/Cacat
Total
Tetap
Peserta
Bukan
PBI

BPJS KESEHATAN

III
IURAN

BPJS KESEHATAN

Iuran
PBI

BPJS KESEHATAN

IV
MANFAAT JAMINAN
KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat

BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang

Pelayanan Dijamin

BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

P

BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat
pelayanan kesehatan yang mencakup:
1.

BPJS KESEHATAN

lanjutan,

meliputi

Manfaat Akomodasi

Peserta

BPJS KESEHATAN

Manfaat Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:

BPJS KESEHATAN

Manfaat Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:

BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak

a. pelayanan kesehatan
yang dilakukan tanpa melalui
Dijamin

prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang

berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau
hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar
negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat
BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak

i. gangguan kesehatan
akibat sengaja menyakiti diri
Dijamin
sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health
technology assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan
susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
BPJS KESEHATAN

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Faskes
Primer

Rujuk / Rujuk Balik

Rumah Sakit

Emergency

Klaim

BPJS
Branch Office

BPJS KESEHATAN

KART U BPJS

NOMOR BPJS

Faskes Primer

Nomor Induk Kependudukan

V
FASILITAS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Penyelenggara Pelayanan
Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
milik Pemerintah

BPJS KESEHATAN

KRITERIA GAWAT DARURAT

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi
Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit

VI
KOMPARASI ASKES DAN
BPJS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Askes

BPJS KESEHATAN

Askes

BPJS KESEHATAN

Keluhan dan Informasi

. HALO BPJS : 500 400
. HALO KEMENKES : 500567
. HOTLINE SERVICE : 08128582703
. KANTOR CABANG BPJS KESEHATAN : (0251) 8356538
. BPJS CENTER : pada setiap rumah sakit provider BPJS KES
.

WEBSITE : www.bpjs-kesehatan.go.id

. Email : kc-bogor@bpjs-kesehatan.go.id

BPJS KESEHATAN

Dokter Keluarga

BPJS KESEHATAN

Definisi :
Dokter keluarga adalah dokter yang memiliki
pengetahuan dan keterampilan khusus dalam bidang
kedokteran keluarga yang diperoleh dari pendidikan
khusus dalam bidang tersebut, sehingga kemudian
memiliki kompetensi dan kewenangan untuk bekerja
dalam profesi dokter keluarga (IKK. FKUI. 1996).

KEDOKTERAN KELUARGA

39

 Secara operasional, dokter keluarga

bertanggung jawab memberikan pelayanan
yang menyeluruh (holostic), terpadu
(integrated), berkesinambungan (continuous),
paripurna (comprehensive) terhadap individu
sebagai anggota keluarga dan masyarakat
(American Academy of Family Physicians).
Dokter keluarga diharapkan dapat memberikan
pelayanan yang essensial, praktis ilmiah,
menggunakan metoda dan teknologi yang
dapat diterima masyarakat, mudah
dicapai/didapat oleh individu/keluarga serta
terjangkau dalam pembiayaan (Royal New
KEDOKTERAN KELUARGA
40
Zealand College
of General Practitioners,

Konsep :
UU.No.23/1992 tentang kesehatan
menyatakan bahwa setiap penduduk
berhak memperoleh derajat
kesehatan yang optimal, dan
berkewajiban ikut serta memelihara
kesehatan diri, keluarga dan
lingkungan.
penggalian dana masyarakat untuk
kesehatan belum optimal
KEDOKTERAN KELUARGA

41

fungsi
Dokter Praktek Umum
mutu
agar pelayanan tingkat I dapat memenuhi
kebutuhan masyarakat dalam pelayanan
kesehatan dan kedokteran yang bermutu,
ekonomis dan mudah dicapai.
Untuk mancapai maksud di atas, Dep.Kes, ikatan
profesi (IDI, KDKI, dll), PT negeri dan swasta
mengembangkan konsep Dokter Keluarga
dengan cara :
Integrasi materi pelayanan kedokteran bagi
semua mahasiswa kedokteran di PT.
Pelatihan dokter keluarga bagi para dokter
praktek
Orientasi pelayanan kedokteran keluarga bagi
para dokter. KEDOKTERAN KELUARGA
42

Pelayanan berjenjang dengan ujung

tombak pada pelayanan tingkat pertama
yang bermutu dinilai cost-effective,
karena dapat menangkap masyarakat
pada saat masih sehat, pada stadium dini
gangguan kesehatan dan mencegah
keparahan penyakit yang dapat
menimbulkan cacat atau kematian, tanpa
perlu mengeluarkan biaya lebih banyak
seperti bila maminta jasa pelayanan pada
tingkat sekunder maupun tertier.
KEDOKTERAN KELUARGA

43

1. Kompetensi Dokter Keluarga

1. Penguasaan dan kemampuan menerapkan
konsep operasional Kedokteran Keluarga.
2. Penguasaan pengetahuan dan kemampuan
menerapkan ketrampilan klinis dalam pelayanan
Kedokteran Keluarga.
3. Menyelenggarakan pelayanan Kedokteran
Keluarga yang bermutu sesuai dengan standar
yang ditetapkan.
4. Memberikan pelayanan kedokteran
berdasarkan etika moral dan spritual.
5. Penguasaan keterampilan berkomunikasi
secara profesional dalam penyelenggaraan
hubungan profesional Dokter-Pasien untuk
secara efektif berkomunikasi dengan pasien dan
semua anggota keluarga dengan perhatian
khusus terhadap peran dan risiko kesehatan
KEDOKTERAN KELUARGA
44
keluarga

6. Secara efektif berkomunikasi memanfaatkan

kemampuan keluarga untuk bekerjasama
menyelesaikan masalah kesehatan, peningkatan
kesehatan, pencegahan dan penyembuhan
penyakit, serta pengawasan dan pemantauan resiko
kesehatan keluarga.
7. Dapat bekerjasama secara profesional secara
harmonis dalam satu tim pada penyelenggaraan
pelayanan kesehatan.
8. Dapat memanfaatkan sumber pelayanan primer
dengan memperhitungkan potensi yang dimiliki
pengguna jasa pelayanan untuk menyelesaikan
masalahnya.
9. Melakukan penapisan awal dan melakukan
rujukan secara tepat.
10. Memiliki potensi dan kemampuan tentang
pelayanan kesehatan terkendali (managed care), dll
KEDOKTERAN KELUARGA

45

Tugas dan Wewenang Dokter Keluarga

1. Pelayanan rawat jalan medis tingkat primer
a. Pembinaan dan pemeliharaan kesehatan
umum
b. Upaya pencegahan spesifik penyakit
- Menular
- Tidak menular (penyakit degeneratif)
- Keturunan
- Berkaitan dengan masalah nutrisi
- Berkaitan dengan penyakit sosial
- Trauma
c. Penapisan penyakit dengan melakukan
pemeriksaan laboratorium serta penunjang lainnya untuk
tegaknya diagnosis dan pemberian surat keterangan sehat
pemeriksaan penunjang sesuai untuk tegaknya diagnosis
d. Pengobatan umum terhadap semua keluhan, semua
umur, semua jenis kelamin, semua pelayanan rujukan pasca
perawatan spesialis, dan pasca tindakan ahli
e. Pemulihan fisik, mental, sosial
KEDOKTERAN KELUARGA

46

2. Pelayanan rawat jalan kesehatan

reproduksi
tingkat primer :
- pelayanan pemeriksaan kehamilan,
- pertolongan persalinan normal, dan resiko rendah,
- pelayanan tumbuh kembang bayi dan anak dan
remaja,dll.
3. Pelayanan keluarga berencana (KB).
4. Pelayanan kesehatan usila (usia lanjut).
5. Konsultasi rujukan pada ahli yang tepat dan
benar atas dasar mufakat.

KEDOKTERAN KELUARGA

47

Fungsi Dokter Keluarga

Fungsi dokter keluarga yang ideal dapat
dicapai bila seorang Dokter Keluarga
dapat menjalankan perannya sebagai Five
Stars Doctor yakni sebagai :
Care provider
Communicator
Decision maker
Manager, Researcher (UI)
Community leader

KEDOKTERAN KELUARGA

48

Terima kasih

PT. Askes (Persero)