Form Untuk Screening Anemia SMP Nurul Huda

Nama :

Umur :

Kelas :

NO Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda sedang mengalami lemah atau letih ?

2 Apakah anda sering mengalami sakit kepala di setiap harinya ?

3 Apakah anda sering mengalami kesulitan untuk berkonsentrasi atau mengingat

sesuatu?

4 Apakah anda mengkonsumsi Buah atau daging saja ?

5 Apakah pernah mengalami Bad mood atau deperesi ?

6 Apakah anda pernah merasa kulit anda pucat yang tidak seperti biasanya ?

7 Apakah Mulut di bagian dalam anda terlihat pucat ?

8 Apakah anda sering merasakan pusing atau keleyengan ?

9 Apakah kuku jari anda mudah pecah ?

10 Apakah anda pernah mengalami diarre atau kesulitan BAB ?

11 Apakah anda pernah mengalami kehilangan BB tanpa jelas penyebabnya ?

12 Apakah anda merasakan dingin pada kaki dan tangan anda ?

13 Apakah anda mempunyai kesulitan untuk tidur atau tetap lelah setelah bangun tidur?

14 Apakah anda pernah mengalami kesulitan bernapas ketika sedang beraktivitas ringan ?

15 Apakah anda merasakan kesulitan berjalan ?